内科护理学绪论

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1、 内 科护理 学 绪 论内科护理学教研室内科护理学临床各专科护理的基础学好临床专业课的关键诊断是治疗的基础只有正确的诊断才可能有正确的治疗诊断是疾病治疗的先决条件全面系统翔实的病史全面系统准确的体格检查扎实的医学理论和丰富的临床经验正确的逻辑思维正确的诊断来源于有目的的选择化验及其它影像检查提高临床诊断思维的能力 认真记录自己和他人诊治过程中患者情况,有利于经验积累,提高临床思维能力 虚心听取患者和家属提供的信息,建立临床思 维的基础 全面细致的体格检查,有时可发现决定诊断的线索内科系统各专科的特点呼吸系统疾病共同特点1，临床表现 咳、痰、喘、炎2，主要专科技能（1）胸部影像读片（2）支气管镜

2、（3）肺功能循环系统疾病共同特点1，临床表现（1）症状 悸、喘、痛、肿、厥（2）体征 心脏体征（心脏扩大、杂音、心律不齐）心衰体征（左、右）周围血管征循环系统疾病共同特点2，主要专科技能（1）心电图 （2）心脏介入技术消化系统疾病共同特点1，临床表现（1）症状 痛、呕、噎、黄、泻（2）体征 腹部压痛 腹部包块肝脏肿大 腹水征2，主要专科技能消化内镜技术泌尿系统疾病共同特点1，临床表现肿 、高、尿、 功 2，主要专科技能（1）血液净化腹膜透析（2）肾活检常见的综合征 （1）肾病综合征 （2）肾炎综合征 （3）无症状性尿异常 （4）急性肾衰竭和急 进性肾衰竭综合征 （5）慢性肾衰竭综合征血液系统疾

3、病共同特点1，临床表现（1）症状 贫、出、感、黄、热（2）体征 肝、脾、淋巴结肿大 2，主要专科技能（1）骨髓读片（2）骨髓干细胞移植内分泌系统疾病共同特点1，临床表现特、代 2，主要实验室及器械检查 （1）实验室检查代谢紊乱证据 (糖 、脂 、电解质 、 酸硷平衡)激素分泌异常的检测 （2）影像学 CT MRI（3）活检及细胞学检查 结缔组织病和风湿性疾病 共同特点1，临床表现痛 畸 疹 炎 2，主要实验室及器械检查 （1）实验室检查血尿常规 肝肾功能自身抗体（2）影像学 线平片 CT MRI（3）关节镜 内 科 学 进 展（一）内科学各专业的进展诊断技术的进展(影像 内镜 实验室检查 监测

4、技术)治疗学进展（二）医学观念的进展内科治疗学进展（一）病因发病机制进展带来的治疗学进展 （二）治疗方法学进展 （三）药物进展对内科治疗学的促进(四) 生命科学对内科治疗学的促进内 科治疗学 进 展（一）病因发病机制进展 带来的治疗学进炎症在冠心病的发生发展中起着重要作用炎症与内皮损害炎症与不稳定性斑块和急性冠脉综合征他丁及Ag 抑制剂的应用稳定斑块稳定病情内 科治疗学 进 展（一）病因发病机制进展 带来的治疗学进消化性溃疡与“漏屋顶”学说一项24个 研究的荟萃分析，94%DU和84%GU胃窦粘膜 可检出Hp感染 尽管PUD的发病是多因素，Hp是PUD发病的先决件。 Goodwin提出的 “漏

5、屋顶”学说，将胃十二指肠粘膜屏障比喻 为屋顶、胃酸为雨。Hp感染破坏了粘膜屏障， 造成“漏屋顶 ”，下雨(胃酸)就会使房子里面积水(溃疡形成)。不下雨(抑制 胃酸)，房子里 面可以无积水(溃疡愈合)，但根本措施是修补 好屋顶(根除Hp)未根除Hp者1年内溃疡复发率达80%，根 除Hp者仅为 4%内 科治疗学 进 展彻底杀灭Hp联合用药方案1997年亚太地区会议报告推荐：三联疗法 质子泵抑制(PPI) (奥美拉唑20 mg,Bid)+克拉霉 素500 mg+阿莫西林1000 mg，Bid PPI标准剂量+克拉霉素500 mg+甲硝唑400 mg Bid 雷尼替丁 枸 椽酸铋(RBC)400 mg

6、+克拉霉素500 mg+阿莫西林1000 mg，Bid RBC 400 mg+克拉 霉素500 mg+甲硝唑400 mg Bid以 上方 案均为连服7天消化性溃疡与“漏屋顶”学说内科治疗学进展（一）病因发病机制进展带来的治疗学进展 （二）治疗方法学进展 （三）药物进展对内科治疗学的促进(四) 生命科学对内科治疗学的促进内科治疗学进展 （二）治疗方法学进展1，AMI应尽早重建冠脉血流（时间就是生命）2,自体骨髓或外周血干细胞移植 +超剂量化疗治疗白血病、淋巴瘤和骨髓以外的恶性肿瘤 普通剂量化疗可杀死34个对数级的癌细胞,超剂量化疗则可杀死57个对数级的癌细胞,并能杀灭一些耐药癌细胞内科治疗学进展

7、（一）病因发病机制进展带来的治疗学进展 （二）治疗方法学进展 （三）药物进展对内科治疗学的促进(四) 生命科学对内科治疗学的促进（三）药物进展对内科 治疗学的促进内科治疗学进展1，四代头孢和新一代喹诺酮的问世，及机械通气为主的 呼吸支持，显著改善了呼吸衰竭的疗效2，生长抑素具有抑制胰酶合成与分泌的作用，急性胰腺 炎的早期应用可明显减少病人的临床症状与并发症，减少手术 的需要，减少死亡天然的生长抑素为14肽（史太林），人工合成的为8肽， 奥曲肽肽(Octreotide Acetate 善宁),其半衰期为14肽的30倍，生物 活性更强，1991年获Prix Galien 奖（药学界的诺贝尔奖）（三

8、）药物进展对内科 治疗学的促进内科治疗学进展3，新型的抗栓药明显的改善了心血管病的临床，中风 AMI 急性冠脉综合征抗血小板药 氯吡格雷 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂抗凝药 低分子肝素溶栓药 rt-PA内科治疗学进展（三）药物进展对内科 治疗学的促进4,促红细胞生成素( EPO)的临床应用大大地改善 了慢性肾功能衰竭患者的贫血5,重组人胰岛素使糖尿病的治疗更方便、多样胰岛素泵预混胰岛素注射方案人胰岛素类似物LysproLyspro B B链脯、赖氨酸倒位链脯、赖氨酸倒位AspartAspart B B链链2828位脯氨酸被天门冬氨酸置换位脯氨酸被天门冬氨酸置换内科治疗学进展（一）病因

9、发病机制进展带来的治疗学进展 （二）治疗方法学进展 （三）药物进展对内科治疗学的促进(四) 生命科学对内科治疗学的促进内科治疗学进展(四) 生命科学对内科治疗学的促进1,基因治疗(Genetherapy)把功能基因导入病人体内，其表达产物蛋白质发挥了功 能使疾病得以治疗 基因的修补与敲除美国第五届基因治疗大会(2002.6.8)执行主席W.F Anderson预言到2005年，人类将会有第一个基因治疗新药。最 可能在以下四个领域：1.针对肿瘤或感染性疾病的DNA疫苗2.肿瘤条件增殖性基因病毒，最可能取得突破的可能 是携带一个或多个目的基因的腺病毒3.用于心血管病治疗的促血管生成基因，目的基因是

10、 VEGF或FGF-14.遗传病，最可能的是血友病内科治疗学进展(四) 生命科学对内科治疗学的促进2,干细胞治疗干细胞的基础研究已证明在人类疾病治疗中有广阔的 应用前景:(1)人类胚胎干细胞株的建系及其体外分化为各类细胞(2)器官特异干细胞显示出比最初认为的更有可塑性 (3)以往认为缺乏干细胞和再生潜力的器官如脑和肌肉中 也发现了干细胞一些国家和地区的医院已有少量干细胞治疗的临床报告 内科治疗学进展 (四) 生命科学对内科治疗学的促进Repair of Infarcted Myocardium by Autologous Intracoronary Mononuclear Bone Marro

11、w Cell Transplantation in Humans2,干细胞治疗Transendocardial, Autologous Bone Marrow Cell Transplantation for Severe, Chronic Ischemic HFDegenerative diseases of many tissues and organs might be treated by transplanting either stem cells or stem cell derived material医学观念的进展内 科 学 进 展(一) 医学模式的转变 (二) 循证医学 (

12、三) 增强法制观念 (四) 中西结合中西结合遵规守法知情同意医患沟通1977年美国罗切斯特大学精神病学和心身医学 教授恩格尔（Engel GL)在 Science 上发表了 一篇文章The need for a new medical model: a challenge for biomedicine并提出 生物-心理-社会医学模式 （bio-psycho-social Medical model)(一) 医学模式的转变医学观念的进展医学观念的进展(一) 医学模式的转变人类疾病大约 50%与生活方式、行为有关20与生活环境和社会环境有关20与遗传、衰老等生物因素有关10与卫生服务的缺陷有关

13、“亚健康状态”(Subhealth status)精神(心理)卫生已成了21世纪卫生工作的重大课题。有 60%70%的人处于没有疾病却感觉不健康的“第三状态 ”(The third status)即 “亚健康状态” 各年龄段都有其特有的社会、心理问题青年人的激烈竞争 “过劳死”（日本）中年人的家庭、婚姻、经济、就业等， “下岗综合征” 老年人的“退体综合征”、“空巢综合征”内科治疗学进展全面干预心血管事件链(Cardiovascular cotinuum) 哈佛大学教授Braunwald 等在上世纪九十年代初，提出 了心血管事件链的概念，强调从高血压、高血脂、高血糖到动 脉硬化、冠心病、心肌梗

14、 死直至左室重构，心力衰竭 这一连续的心血管事件的内 在联系及发展趋势。(一) 医学模式的转变治疗从源头抓 起干预危险因素、 生活方式、环境及 心理因素医学观念的进展(二) 循证医学 Evidence-based medicine ,EBM以国际上最新临床科研成果, 和目前的最佳证据 (Evidence)为每个患者制定诊疗方案。 随机、双盲对照、多中心试验是EBM的基石（Randomised Controlled Trials RCTs）荟萃分析是对多个设计良好的RCT的综合分析及其评价获得证据的方法 1Meta-分析：1976年Glass提出2随机、双盲、对照、多中心试验 3系统综述 又称系

15、统评价 4. Cochrane中心：90年代成立,随后的Cochrane协作网，其生产、储存、传播、更新医学各领域防治效果的系统综述 5. 指南(guideline)医学观念的进展(二) 循证医学 Evidence-based medicine ,EBMLevel of evidenceClass A 由随机、双盲对照、广泛人群大样本、金标准定义的病例、前瞻性研究提供的证据 Class B 证据来自小范围人群的前瞻性研究；或证据来自一个设计良好的大样本、金标准 定义的病例、回顾性对照研究 Class C 证据来自小范围人群的、双盲对照、回 顾性研究 Class D 证据来自非双盲对照试验；或单纯为专家意见；或个案报导内科学的学习方法牢固掌握“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）理论学习