单为民、血栓与止血常规七项检测

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1、血栓与止血常规七项检测单卫民2013.04.27 中国：两千年前有了血栓原始概念 无病理资料 近代医学（1818年）Laechnec首次描述肺梗死：机制不详 1846年Virchow提出为深静脉血栓脱落导致 20世纪70年前：血栓栓塞与疾病有联系 20世纪7090年代研究：血栓栓塞性疾病成为威胁人类健 康的非常重要因素 现代最重要的致死病因：各种梗死心肌梗死、脑梗死、肺梗死=癌症的5倍血栓性疾病的发展史血栓性疾病的流行病学数据世界人口死亡原因分析(WHO statistics)% 5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5%血栓性疾病感染癌症意外事故51015202530肺部疾病艾滋

2、病中国国家心血管病中心发布中国心血管病报告2011指出，l 我国心血管病（包括脑血管病）现患人数约为2.3亿，每10个成年人中就有2人患心血管病。l 我国人总死亡病因分析中，每5个死亡人中就有2人死于心血管病。心血管病死亡占总死亡原因的41%，居各种死因的首位。l 我国每天心血管病死亡9590人，估计每10秒钟心血管病死亡1人。 u 血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死或致残的直接原因，没有血栓就没有心血管病！u 血栓性疾病中，静脉血栓占70左右，动脉血栓占30左右。u 尸解资料显示，静脉血栓的发生率比动脉血栓高4倍，但只有11%15%被生前临床诊断。大多数静脉血栓没有症状

3、，易被漏诊、误诊。国家采取的措施 2004年中华医学杂志组织专家撰文，系统讲解血栓栓塞性疾病基础理论、诊断、治疗和预防共13讲 2005年中国医师协会循证医学专业委员会在全国全面启动“血栓栓塞性疾病防治技术推广”项目 2007年组织专家在全国500家医院举办“血栓性疾病预防和抗血小板治疗临床策略”继续教育项目 多个专业学科出台血栓栓塞性疾病诊疗指南或专家共识介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科肿瘤科骨科内分泌神经科肾病科儿科妇产科血栓动脉及静脉 外科和内科心脏科神经外科血液科泌尿外科创伤外科心胸外科血栓栓塞与疾病血栓栓塞与疾病 覆盖临床各科内、外、妇、儿、五官科等等所有学科 包含各个脏器

4、血管：大小动脉、静脉、毛细血管 最严重、最重要的血栓塞性疾病心、脑血管血栓病，深静脉血栓（DVT）肺栓塞的并发症，外周动脉闭塞性疾病以及DIC出、凝血检查到血栓与止血检查 出、凝血：强调出血为主，凝血为辅 血栓与止血：强调凝血（血栓形成）-出血性疾病：2030% -血栓性疾病：7080%静脉血栓70%，动脉血栓30% 重点关注：血栓性疾病现状 目前已通过FDA认证的血栓与止血项目有156种。 发达国家占常规试验的三分之一，我国差距非常明显 血栓与止血的筛查试验并未完全普及 临床要求出血性疾病的筛查和确诊血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测抗凝治疗和溶栓治疗的用药指导和预后估计常用的血栓与止血检测

5、项目 血小板计数、血小板功能检测 PT、APTT、Fbg、TT 各种凝血因子、vWF AT、PC、PS FDP、D-D、2-PI、PLG 狼疮抗凝物 肝素推荐常规筛查七项 含盖 血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统 为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息 能实现自动化快速检测 成本较低PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer1、PT的临床应用PT：秒计活动度PT比值INR（国际标准化比值）、评估外源凝血因子缺陷、评估肝病和维生素K缺乏症、评估口服抗凝剂治疗、易栓症、血栓前状态和脑、肺等静脉血栓二级预防、手术前止血功能的筛查14 PTPT反映反映4 4种维生素种维生素K K依赖因子

6、中的三种：依赖因子中的三种： F（凝血酶原） F F 华法林的作用华法林的作用 抗凝效果：减少抗凝效果：减少FF，效果相对较弱，起效需，效果相对较弱，起效需2d2d。 抗栓效果：减少抗栓效果：减少F和和FF，作用重要，起效需，作用重要，起效需6d6d。PT对华法林的监测口服抗凝剂治疗的监测范围162.53.0心肌梗死、动脉血栓和人工瓣膜置换 2.53.0反复性深静脉血栓形成和反复性肺栓塞 2.02.8治疗深静脉血栓形成、肺栓塞和脑缺血发作2.02.5腰部、股骨骨折手术 1.52.5预防深静脉血栓形成 INR范围 疾 病 172、APTT的临床应用 评估内源凝血因子缺陷 筛查狼疮样抗凝物 监测肝

7、素的临床应用 检测水蛭素的应用 手术前止血功能的筛查凝血因子抑制物和狼疮抑制物APTT 延长肝素与APTT 肝素通常采用APTT监测，以判断疗效，该值一般应维持于正常值的1.52.5倍。不同设备与试剂APTT参考值略有不同。即使APTT在治疗范围内，也可出现严重的出血并发症。肝素与APTT 肝素的耐药性 富组胺糖蛋白、弹力蛋白、PF4 等可竞争性抑制肝素与抗凝血酶结合。 遗传性抗凝血酶缺乏（AT 40%60%）。 肝硬化、肾病综合征、DIC等（AT 30%）。 上述情况存在时，即使给予大剂量肝素亦不能使APTT延长。PT、APTT联联合分析3 3、纤维蛋白原（、纤维蛋白原（FbgFbg）的临床

8、应用）的临床应用1.监测凝血功能是否失效2.在手术前和血栓的溶栓、抗凝治疗3.诊断局部缺血心脏病的危险性4.预防血栓形成（独立因素）5.肿瘤病人化疗、转移6.DIC方法学问题问题 ClaussClauss法法功能检测，操作简单，结果可靠，功能检测，操作简单，结果可靠，WHOWHO推推 荐为荐为Fib-CFib-C的参考方法（凝血酶为的参考方法（凝血酶为3030100U/ml100U/ml，OVBOVB的的 pHpH值应在值应在7.357.35）；）； PTPT演算法演算法更快速，简便，且重复性较好，当更快速，简便，且重复性较好，当FibFib在在 正常范围或轻度异常时，与正常范围或轻度异常时，

9、与ClaussClauss法结果差异不大，法结果差异不大， 但当但当FibFib5.0g/L5.0g/L或或FibFib1.5g/L1.5g/L时，时， PTPT演算法结果不演算法结果不 可信，一般高于可信，一般高于ClaussClauss法法； 免疫法、比浊法和化学法操作繁琐，均非免疫法、比浊法和化学法操作繁琐，均非FibFib功能检功能检 测法，故与生理性测法，故与生理性FibFib活性不一定总是成平行关系。活性不一定总是成平行关系。4、凝血酶时间（TT）原发性或继发性纤溶亢进时产生大量FDP，干扰纤维蛋白的聚合，导致TT延长。普通肝素或水蛭素治疗时，TT显著延长。溶栓治疗时， FDP增高

10、，纤维蛋白原降低，TT延长。严重肝病、肝移植、恶性肿瘤、SLE、流行性出血热、过敏性休克等疾病可导致血浆肝素样物质增多。纤维蛋白原质或量的异常：低纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症，TT延长。TT延长硫酸鱼精蛋白 / 甲苯胺蓝纠正试验TT正常（被纠正） TT延长（不被纠正） Fg/FDPs测定肝素 / 类肝素物质 正常血浆：患者血浆（11）纠正试验TT正常（被纠正） TT延长（不被纠正）凝血因子缺乏 凝血因子抑制物存在 抗凝血酶（antithrombin，AT ）由肝脏脏、血管内皮细细胞、巨核细细胞合成， 依赖赖肝素的丝丝氨酸蛋白酶抑制剂剂，是人体内主要的血浆浆抗凝物质质，尤其对对凝血酶的灭灭

11、活能力占所有抗凝蛋白的70%80%。 AT与酶1：1复合物，这这种共价结结合是不可逆的，肝素作用于AT的赖赖氨酸残基从而大大增强AT的抗凝酶活性（2000倍以上）。5、抗凝血酶(AT)XII纤维蛋白原纤维蛋白凝块内源途径XIIXVIIIXVII抗凝血酶外源途径组织因子VII蛋白 C 系统凝固抑制肝素与AT肝素是一种酸性粘多糖，主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生，存在于大多数组织中，在肝、肺、心和肌肉组织中丰富。在体内、体外均具有抗凝作用。肝素作为辅因子，作用于AT的赖氨酸残基，可使AT灭活凝血酶作用大大增强，促进AT与凝血酶结合更快，更稳定使凝血酶立即失活。UFH分子量15000d抗Xa与抗II

12、a活性相似LMWH平均分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性(抗Xa：抗IIa=24:1)UFH与LMWH抗凝机制ACCP7. Chest.2004; 126: 188-203; WALENGA JM, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):137-150; J EFFREY I. WEITZ. The New England Journal of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175AT缺陷 遗传性AT缺陷：导致VT

13、E和PE，动脉血栓少见。 合成障碍（肝脏受损）在肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期、 急性肝功能衰竭、早产儿等，由于合成减少，AT活性与水 平减低，且常与疾病严重程度相关，可伴发血栓形成。 消耗过度（DIC、脓毒血症、DVT、早幼粒白血病）。 丢失过多：肾病综合征时，由于AT的分子量较小，易从尿 液中随蛋白流失。高血压所致慢性肾功能衰竭也会造成AT 的大量丢失，进而导致高凝状态或血栓形成。抗肿瘤治疗对抗凝血系统的影响抗肿瘤药物引发血栓风险的机制环磷酰胺肝肾损害 （1）肝损害：AT、PC、PS合成减少 （2）肾损害：AT大量丢失氨甲喋呤 丝裂霉素 贝伐单抗 血管内皮损伤 （1）AT合成减少 （2）TM缺

14、陷，PC活化障碍沙利度胺 来那度胺 糖尿病对抗凝血酶的影响 凝血活化，消耗Antithombin。 血管内皮损伤引发Antithombin活化障碍。 肾脏损伤，导致Antithombin从尿中大量丢失。 酶活性中心被糖基化，Antithombin活性降低。6、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）原发性、继发性纤溶亢进时， FDP 均增高。血管栓塞性疾病（AMI、CI、DVT）。白血病化疗诱导期后出血性血小板增多症。尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。 FDP/D-二聚体的产生 凝血系统组织因子途径其他途径？凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D

15、,E等碎 片X, 等碎片DD,DXD, DD/E,YXD等 复合物纤溶系统纤溶纤溶凝固凝固7、D-二聚体临床应用进展Company Logo随着技术的进步，临床应用也在不断深入 早期替代FDP和3P实验用于DIC的诊断和监测高阴性预示能力和高灵敏度，用于VTE排除、早期DIC的诊断和溶栓治疗监测VTE复发的监测，抗凝药物停药的风险评估内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测及预后评估恶性肿瘤的预警信号.早期替代FDP和3P实验用于DIC的诊断和监测36诊断DIC中应用敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）单用FDPs1006787单用D-D 916180联用FDPs+DD919495鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。FDP与D-二聚体联合检测的意义变化特点临床疾病FDPs（） D-D （）纤溶活性正常，即使临床有出血症状， 也与纤溶症无关。FDPs（） D-D （）原发性纤溶（纤维蛋白原被降解） 肝病、剧烈运动后、类风湿关节炎FDPs（） D-D （）纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降 解。几乎不可能出现，见于FDP假阴 性