心源性昏厥与出血的临床进展

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1、心源性昏厥与出血的临 床进展心源性昏厥与出血的临 床进展意识保持正常，即完全清醒状态，有赖于正常活动的大脑 。而正常脑功能取决于适当的脑血流。若脑血流中断610s， 意识丧失。而决定脑血流的因素是心排出量、脑组织水平的灌 注压和脑血管床的阻力。当急性心功能不全或血容量急剧大量 减少以致心排出量迅速而剧烈减少时，或周围末稍小血管迅速 而广泛地扩张、血压显著下降等均为昏厥的常见原因。另外， 大脑局部血循环障碍、血液成分异常及脑神经本身病变均可引 起昏厥。以上分析看出，这些病因均系血液凝固性增高或血栓 形成的基本因素。因为血栓形成的基本因素为血流速度、血液 成份及血管壁内膜等的变化。 昏厥（即晕厥）

2、为临床常见综合征。表现为突然而 短暂的意识丧失，多数患者还能暂时失去保持姿势、 体位与行动的能力。昏厥与昏迷有区别：前者短暂， 后者系持久而不易迅速恢复的知觉丧失、意识丧失， 反映脑部功能有障碍。昏迷可由循环、代谢、精神神 经异常等原因所造成。昏厥原因很多，本章则重点介 绍心血管疾患所造成的昏厥，其他原因所造成的昏厥 仅在鉴别诊断中简述之。重要的是心源性昏厥与出血 ，涉及内容广泛，常见而危险，应引起重视。 心源性昏厥与出血的临 床进展一、常见昏厥的种类 二、心源性昏厥的常见病因及出、凝血障碍 三、临床表现与鉴别诊断 四、治疗原则、抢救要点及预后判断心源性昏厥与出血的临 床进展一、常见昏厥的种类

3、昏厥可因身体角弓反张而摔伤，造成身体各部位出血，甚 至颅内出血等。临床常见昏厥的种类如下： (一)血管抑制性昏厥 血管抑制性昏厥（Vasodepressor syncope）又称单纯性昏厥。 极常见。 (二)直立性低血压性昏厥 直立性低血压性昏厥又称体位性低血压性昏厥。临床上亦较常 见。 (三)颈动脉窦性昏厥 颈动脉窦性昏厥又称颈动脉窦综合征。是颈 动脉窦过敏所致 的昏厥。常由衣领过紧或突然转动头部而发生。 一、常见昏厥的种类(四)生理反射性昏厥 部分患者昏厥的发作与其正常的生理活动有关。其发生机制 可能是多因素的，包括心血管病变、反射性心动过缓、血 管扩张、精神神经性等多种因素综合作用的结果

4、。以下为 常见的几种： 1、排尿性昏厥 2、排便性昏厥 3、咳嗽性昏厥 4、潜水性昏厥 5、吞咽性晕厥一、常见昏厥的种类(五)代谢性疾病所致的昏厥 代谢性疾病所致的昏厥常见下列几种： 1、过度换气综合征。如癔病或药物所致等。 2、低血糖性昏厥。成人血糖小于2.8mmol/L(50mg/dl)。 3、高原性或缺氧性昏厥。如海拔3000m以上时。易呈缺氧、紫绀 ，易致高凝状态甚至出血 (六)精神神经性疾患所致昏厥 精神神经性疾患所致昏厥常需与心源性晕厥相鉴别。常见的有以 下有几种： 1、癔病性昏厥 2、癫痫样（病）昏厥 3、偏头痛致昏厥 (七)心源性昏厥 心源性昏厥的特点等后述。 二、心源性昏厥的

5、常见病因及出、凝血障碍心源性昏厥是由于心排血量急剧减少造成急性 脑缺血所引起的意识丧失，或发生昏厥或抽搐， 又称阿斯综合征（Adams-stokes syndrome）。最 初仅指心动过缓所造成的昏厥或抽搐。广义上说 此综合征是指任何原因所造成的心排血量突然锐 减（以急性心排血量受阻与心律失常最为常见） 从而导致急性脑缺血综合征。当然，颅内出血及 大脑缺血也会导致昏厥。二、心源性昏厥的常见病因及出、凝血障碍心源性昏厥临床常见病因如下：(一) 缓慢性心律失常 (二)快速型心律失常 (三)QT间期延长综合征 (四)急性心脏排血受阻 (五)药物中毒或水电解质紊乱 (六)先天性心脏病 (七)急性心包堵

6、塞 (八)人工心脏起搏器障碍或人工心脏瓣膜严重功能障碍(一) 缓慢性心律失常1、高度或完全性房室传导阻滞其病因如下 (1)急性病毒性心肌炎 易致血栓形成。感染是血管壁受损的高危因 素。 (2)扩张性心肌病 易致血栓形成。心肌扩大，收缩无力是血液瘀滞 的根本原因。 (3)原发性心肌病 同扩张性心肌病。 (4)急性心肌梗塞 是重要冠脉血栓性疾患，尤急性期或室壁瘤者（ 见AMI与出血）。 (5)先天性心脏传导阻滞 易致猝死。心动过缓并节律失常导致血流 缓慢是血栓形成及微循环障碍的易患因素。血栓、出血与猝死 关系密切。(一) 缓慢性心律失常（6）急性风湿性心肌炎 易致广泛性栓塞性疾患。急性炎症 易致血

7、管壁损伤，从而致血栓形成。 （7）药物中毒或电解质紊乱 例如：洋地黄类制剂中毒，还 有维拉帕米（异搏定）、奎尼丁、胺碘酮、受体阻滞剂； 严重高血钾症或高钙血症等均可发生严重性房室传导阻滞 、心力衰竭等，不仅可造成微循环障碍甚至可诱发DIC、血 栓形成。 （8）头颅，外伤或心脏外伤后 易致栓塞性及出血性疾患。(一) 缓慢性心律失常2、病态窦房结综合征 包括严重性窦房传导阻滞、长时间窦性静止、快慢综合 症、双结病变等。因心脏节律紊乱致血液流速发生了显著性 改变，导致血流动力学变慢。此为血液凝固性障碍乃至血栓 形成的基本因素。 对于反复发作阿斯综合征且药物治疗无效者，应按装永久型心 脏起搏器治疗。对

8、快慢综合征者可按装起搏器并药物治疗 。并发生衰者，均可常规使用抗心律失常药及洋地黄类制剂 等。按装起搏器本身也极易并发血栓（详见起搏器临床应用 的有关内容）。 (二)快速型心律失常1、阵发性室上性心动过速 2、心房扑动伴1：1房室传导 3、阵发性室性心动过速 4、尖端扭转型室速 5、预激综合征并快速性房颤（或房扑）等 6、风湿性瓣膜病伴快速性房颤。 7、心电图异常性猝死幸存者，包括： （1）心室颤动（心脏性猝死）其中5%12%无器性心脏病； （2）多形性室性心动过速或室颤，其中包括特发性QT综合征。 （3）儿茶酚胺介导的多形室速或室颤。 （4）短配对新时期依赖性室颤； （5）Brugada综合

9、征：右束支阻滞（RBBB）和右胸导联（V1-3） 5T段特征性括高，ICU是唯一有效的治疗方法。(三)Q-T间期处长综合征1、持发性Q-T间期延长综合征 （1）Jervell-Lange-Nielson综合征 主要临床表现为心电图长Q-T间期，大u 波，严重室性心律失常，昏厥或猝死；为常染色体隐性遗传。 （2）Ward-Romano综合征 心电图长Q-T间期伴昏厥或猝死，无耳聋。为常 染色体显性遗传。部分患者仅在运动后出现长Q-T间期延长，引起昏厥时 多数表现为扭转性室速性心电图改变，极少数患者表现为心室停搏；常 有家族遗传史。 2、继发性Q-T间期处长综合征 常见于低钾低镁或某些药物中毒（如

10、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等），或由于弥 漫性心肌缺血或心肌损害，或见于中枢神经系统损伤等。是血栓形成的 高危因素之一。前者是血液成分的改变，后者是内膜损伤的诱发因素。 以上各种心律失常与出关系密切，是常见出血的病因。(四)急生心脏排血受阻1、严重性主动脉瓣口狭窄（包括瓣口、瓣上、瓣下狭窄） 多为风湿性，部分为先天性或老年性动脉粥样硬化性。正常主 动脉口面积为3.0cm2，当瓣口面积小于1.0cm2时，左主排血 受阻，使左心室与主动脉之间收缩期压力阶差增大（正常压 力阶差小于0.67kPa，即小于5mmHg），当大于6.67kP（大 于50mHg）以上时活动后极易发生昏厥或猝死。昏厥发作的 次数及程

11、度，与左心排血受限密切相关。这是极易形成血栓 及末稍动脉栓塞的原因。 (四)急生心脏排血受阻2、严重肺动脉瓣狭窄与二尖瓣狭窄 后者多系风湿性，少数为先天性，单纯性二尖瓣狭窄极罕 见。1971年Humbler曾收集有关文献报告，总数只有600例， 且半数以上合并动脉导管未闭，主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄 等。当重度二尖瓣狭窄（瓣口直径小于0.8cm）者，活动后可 发生昏厥。易形成左心房血栓与房颤，后者更易致血栓形成 。此病往往以咯血为初始症状而被发现。(四)急生心脏排血受阻3、急性肺栓塞 面积较大者易发生昏厥、咯血、发烧、肺动脉压急剧上升或心律失常等。此为 心血管领域的重要血栓性疾病，常以咯血为常见

12、症状（见第三十九章）。 4、急性夹层动脉瘤 昏厥、神经错乱、视力障碍及神经麻痹、血压升高及胸痛等，易致瘤体破裂。 5、左心房巨大附壁血栓或赘生物 脱落而嵌顿于房室瓣口，易发生昏厥或猝死。 6、肥厚型梗阻性心肌病（IHSS） 当患者主动脉瓣瓣下室间隔肥厚，造成左心室流出道梗阻（室间隔厚度大于 13mm，其厚度与左心室游离壁厚度之比大于1.3）时，当剧烈运动时，交感 神经兴奋，心脏收缩性增强，左心室流出道梗阻加重，极易发生昏厥或猝 死。易致血栓。(四)急生心脏排血受阻7、左心房粘液瘤 系良性肿瘤。当瘤体嵌顿于房室瓣口，使心排血量急剧减少或中 断，可致昏厥或猝死。多发生于突然由卧位变为站立位或坐位

13、时，此时迅速（立即）变为平卧位，可自行缓解症状。瘤体嵌 顿时间久，会导致心衰或猝死。时间短会使血流变化乃至血液 凝固性障碍，多有咯血症状。 8、急性心肌梗塞 以昏厥或猝死为首发症状者不少见，尤其并发心律失常（如严重 房室传导阻滞或心源性休克）者。此与心肌收缩力减弱有关， 多提示梗塞范围广泛。是血栓形成与猝死的危险因素。AMI并 室壁瘤者亦是血栓形成的常见病因。（五）药物中毒或水电解质紊乱 例如洋地黄类制剂、奎尼丁、胺碘酮、受体阻滞氟 卡胺、心律平、合心爽、普鲁卡因酰胺等中毒；高 钙血症、酸中毒、高血钾等致电解质紊乱等。其中 ，凡使心率减慢或使血流瘀滞者如高钾血症、酸中 毒及受体阻滞剂等，均易形

14、成血栓，是高凝状态的 高危因素。其中有些药物致出血。（六）先天性心脏病先天性心脏病致昏厥常见有下列几种：1、法乐氏四联征（Tetralogy of Fallos） 昏厥多发生于运动或体力活动时。当运动时造成周围血管 阻力降低而右心室流出道（漏斗部）反射性痉挛，引起右向 左分流增加，导致动脉血氧分压进一步降低和脑缺氧加重。 部分患者发生昏厥与室上性阵发性心动过速有关。以上均由 于长期缺氧、CO2潴留导致继发性红细胞增多，杵状指等， 使血液粘滞性及血流阻力增高，血液呈高凝状态。临床常见 咯血。（六）先天性心脏病2、原发性肺动脉高压 当大便或剧烈活动用力时，因迷走神经反射引起肺动脉痉挛， 致使右心室

15、排血急剧受限，左心室排血量急剧下降，发生昏 厥或猝死。易形成血栓及出血，同Fallos症。 3、动脉导管未闭 偶有昏厥者。 4、先天性心脏传导阻滞 例室缺、法乐氏四联征、心内膜垫缺损。易致血栓及猝死。 5、艾氏曼格综合征 偶有昏厥或抽搐。易致血栓及出血。相同Fallos症。 以上疾病及出血见临床上报常见。（七）急性心包堵塞急性心包堵塞例如外伤、急性心肌梗塞后并发 心脏破裂，心包腔内突然积血200ml以上，即可 发生心包堵塞。使血液回流入右心房受阻，心 室排血量急剧下降，导致昏厥或猝死。（八）人工心脏起搏器障碍或人工心脏瓣膜严重功能障碍此为外科易致出血、血栓形成的常见原因。三、临床表现与鉴别诊断

16、 （一）心源性昏厥的临床主要表现 （二）鉴别诊断 （三）严重性心律失常致出血的临床表现（一）心源性昏厥的临床主要表现临床症状的表现与脑缺血的程度密切相关，轻者仅有头晕 、眼黑（或叫做黑蒙），重者则有昏厥（脑缺血510s）或抽 搐（脑缺血大于15s）伴二便失禁。发作时面色苍白或灰暗，呼 吸往往有鼾音。当心搏停止20s以上时，可发生暂停样呼吸（或 叫作叹息样呼吸）或陈施氏样呼吸。当心脏再次开始搏动医 师可以触诊到脉搏时，则患者面色可突然变红，全身渐变温暖 。当处于患者情况紧急时，诊断要点是心脏体检与心电图检查 ，一旦确定脉搏缺失、心音消失（听不到）时应当即立断、分 秒必争、组织抢救。心源性昏厥若病因未祛除之前，复苏过后 仍可反复发作，应提高警惕。（二）鉴别诊断鉴别诊断要依下列诊断步骤进行鉴别：1、昏厥的确定 是头晕还是昏厥，有否摔倒，有无脉搏的缺失、心音消 失及血压的骤降等。 2、昏厥的严重程度或时间长短 当脑缺血小于4s者仅为黑蒙；510s者有昏厥；大于 15s者有抽搐，或二便失禁等；当心跳