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1、脉象的形成和发展 西汉.司马迁(公元前145前86) 记载下了扁鹊以三部九候诊法诊断太子 尸厥证,并以汤剂 针灸 药熨 按摩等疗法救治,使 太子起死回生. 现代各种测试技术和方法,将手指感知的各种脉 象描记下来,进行分析.虽不能完全反映医生诊 脉时的手指感觉,但对于脉象的分类 定型 和定 量分析提供了必要的条件.脉诊的意义 刘树农教授门诊一外地病人 ,胸闷,无明确心脏 病史, 诊脉发现,左手脉伏不显. ECG无异常. 刘老认为证属心气不宣, 为心脉痹阻之先兆. 动员病人去急诊室观察.当时未有明显症状. 至 当天午夜, 发生心绞痛. 抢救及时, 转危为安. 某院, 收治一位慢性肾炎男青年,症状为
2、大量蛋 白尿. 采用免疫抑制剂治疗一周后, WBC明显 下降,WBC计数约在500600/mm3,立即停用化 疗. 但出现持续性高热,经用大量抗生素治疗, 体温仍不退. 请张伯臾教授会诊,证见高热, 40oC,大汗, 口渴, 精神困倦, 脉像浮大且数, 用人 参白虎汤治疗. 两剂后热退,WBC上升. 病区医 生见中药有效, 续用原方一周, 虽患者体温正常, WBC也升至正常范围, 但精神更加萎软 ,饮食 日见减少,复请张老会诊. 见脉象沉细, 四肢不温 ,汗多, 舌苔薄白. 张老认为系过服寒凉之品, 以 致脾胃阳气大伤, 即易用参芪龙牡加味数剂后, 患者脉象比较有力, 胃纳知味, 精神好转.
3、辨别病情脉象主病同病异脉 异病同脉 阐述病机 指导治疗 推断预后脉象形成机理 脉象形成的基本因素包括气血充盈脉道 内灌脏 腑 外濡肌肤 流注全身, 起营养作用. 又在各内 脏功能中, 不断地获得充实和更新. 气血是形成 脉象的物质基础. 心脉是组成脉象的基本脏腑, 亦是产生脉搏的 动力来源. 脉象直接反映心脏和脉道的功能情 况. 肺 脾 肝 肾等脏腑是机体生命活动不可缺少的 部分. 与心 脉 气血的功能有着密切的联系, 也 是形成脉象的基本因素.动脉脉搏形成机理的生理学解释 主动脉近心端脉搏初始波的形成心室收缩,使血液进入主动脉.使主动脉近心端 的压力上升和血管壁扩张.快速射血期 减慢射血期,
4、 管腔分别急剧扩张 和弹性回缩.心室开始舒张, 主动脉近心端的血液顺压力 差向心室倒流, 管腔内压力进一步下降, 管腔弹 性回缩. 主动脉瓣关闭, 返流的血液反折后重新流向主动脉, 使主动脉近心端的血容量略上升 ,压力提高, 管壁有扩 张.心室舒张期, 心室停止向主动脉射血, 主动脉管壁的 弹性回缩,驱动血液继续流向外周. 主动脉近心端管腔内 的血容量渐减少, 血管壁渐回位到收缩期前的初始状态. -每一次心脏的舒缩活动便引起主动脉近心端的血压 升降和血管壁张缩, 这种波动是动脉系统中最早发生的 脉搏, 可称为动脉脉搏的初始波. 动脉脉搏波的传播在主动脉近心端形成的动脉脉搏初始波, 将 所发生的
5、血压 血流量和血管壁的周期性的波动 迅速扩布到相邻的血管段, 使该段中的血压 血 流量和血管壁同样产生周期性的波动, 进而扩 布到整个动脉系统.压力脉搏波 流量脉搏波 管壁脉搏波三者 统称为动脉脉搏波脉诊方法-包括诊脉和辨脉 诊脉又称切脉 候脉. 要求掌握诊脉的部位 指法 调息等 部位 三部九候法(头手足三部 每一部分天地人 三候)人迎寸口诊脉法 寸口脉法 寸口脉法 诊脉方便, 位于手太阴肺经的太渊穴, 是全身经脉之气的会合处. 肺经又与脾经的经气 相通, 能反映全身经络脏腑的气血盛衰和功能情 况. 桡骨茎突内侧脉动处为关部, 关前近腕为寸部,关 后近肘为尺部.诊脉指法 三指平齐 中指定关 指
6、目紧贴于脉搏搏动处. 指目-指尖和指 腹交界棱起之部, 与指甲二角连线之间的 部位. 形如人目 三指间距 医生手指粗细与患者手臂长短辨脉方法正常脉象 平脉(有动态变化规律)的有胃 有神 有根脉象的表述 数学和力学原理的表述心脏血管的舒缩功能 血管管道的振动手指 压力综合产生脉象 1.中医全部脉象由八种指下感觉集合而成八种指下感觉即脉位深浅 脉管粗细脉搏强 弱 脉动频率 脉动节律 脉象弦柔滑涩 长短2.有人分析构成中医所有脉象各种指感的物理因素,对表 达脉象的函数或曲线族进行研究,制定相应的客观表达 式.用以下变量或函数关系加以客观描述t 时间p 切脉压力popt最佳切脉压力A(t) 脉象的空间
7、时间形态Am 脉幅 即A(t)的振幅Am max Am的最大值Am(p) 脉幅大小随切脉压力p的变化趋势f 脉搏的频率W 脉道的大小 脉体宽度Am(W) 脉幅沿脉道径向的分布却即脉道的形 态圆突 或平坦等L 脉体长短 如洪脉 脉宽大,而充实. 相应的物理变量为W ,Am max A(t) Am(p),可以用A(t)p=pi;Am(Wj)关系式表示3.有人用生物力学概念解释脉象1)血管内压力 p 2)心率 f 3)血管管径 r 4)位移 dr 5)位移的变化 dr/dt 6)动脉管的顺应性 7)脉波的反射与共振 浮沉和粗细与r有关 浮沉脉还包含着p的信息. 虚实主要与p有关. 弦濡滑涩脉与dr/
8、dt有关, 滑涩有运动 特性,与位移的变化率有关常见脉的指感因素相应物理量及生物力学含义的表述脉象 指感因素 物理变量 客观表示法mw pl xt dx cd xs qr 浮 + Am(p) A(t)p=pi 沉 + Am(p) A(t)p=pi 滑 + A(t) A(t)p=pi 虚 + + + + + Am(p),f,W,Am(w)A(t)p=piA(t). Am(Wj) 实 + + + + Am(p),W,L,A(t) A(t)p=piL=Lk,Am(Wj) mw脉位 pl频率 xt形态 dx大小 cd长短 xs虚实 qr强弱脉象 频率 节律 管径 dr/dt 位移 顺应性 dp1内压
9、反射与共振数 迟 不齐 息止 大 小 大 小 大 小 大 小 浮 + + + 沉 + 滑 + + 涩 + + + + + + 虚 + + + + + 实 + + + + 弦 + +常见脉象 脉位分类 浮 沉脉 脉率分类 迟 缓 数 疾脉 脉宽分类 洪 细脉 脉长分类 长 短脉 脉力分类 虚 弱 实脉 流利度分类 滑 涩脉 紧张度分类 弦 紧 濡脉 均匀度分类 结 代 促脉脉象的客观检测脉象客观描记装置描记下来的脉图只反映一个点的波动,与人手指的一 个面的感觉是不同的.脉象描记仪结构大致分三个部分探头传感器放大部分显示或记录部分 将来的工作将是克服以上的缺点,可能象心电图一 样常规描记脉象,作出
10、提示, 以利于病人诊疗.脉象的临床研究1.各种脉象图的特征 并同时测定心血管及血液神 经等多项指标 研究不同脉象的发生机理 2.各种生理情况下的脉象 如男女 年龄 月经 妊 娠 3.各种环境下的脉象 如日全食对脉象影响 4.各种疾病的脉象 如冠心病 肝病出现弦脉 弦 脉的心血管指标等脉象机理研究1.脉图 2.通过其它指标研究脉象发生的机理如血液粘稠度等血液流变学改变 微循环改 变 血容量 血管弹性等各种病生指标脉象的动物模型1.为了进行一些精确 但是有损伤性的检查,如心导 管 2.狗肘动脉 通过描记脉图的方法. 但与人脉象在 部位及描述上有差异 3.制作动物模型方法 如用药 放血 输液等,与人
11、的 一般病理改变也不同, 值得去探索舌诊研究的思路和方法 舌诊客观化研究 1.利用荧光分色测定舌色 舌色仪 区分不同舌质. 原理是用单一紫外线照射舌体 ,使舌上产生荧 光,舌质色泽不同,所产生荧光光谱也不同. 2.舌活体显微镜观察 各种类型的微循环仪 观察 舌两种乳头的外形及血管分布, 并可摄像. 如正常淡红舌质的舌尖蕈状乳头微循环图象清晰 , 微血管丛构形大多呈树枝或菊花状, 微血管襻 的外形完整,血色鲜红,微血流速度较快,流态呈 线状,无血细胞聚集和管周出血现象.又如红绛舌, 舌尖蕈状乳头横径较大, 微血管丛中 管襻数目增多, 管襻动静脉臂口径粗大, 异形血 管丛较多, 血色鲜红.微仂循环
12、的这些充血变化 是红舌形成的机理之一青紫舌的微循环障碍严重,可见异形微血管丛,瘀 血微血管丛及扩张的微血管丛增多,血细胞聚集 ,流速减慢,出血,血色暗红,蕈状乳头横径减小白塞氏病舌尖微循环, 舌尖蕈状乳头大小 不一, 萎缩明显, 微血管丛总数明显减少,且管襻 细而短小, 血流缓慢,甚则瘀滞.50例白塞氏病 92%符合.而口腔溃疡, 红斑狼疮 ,内科各系统慢性病 人及泌尿系疾病各50例以及正常人100例, 均无 白塞氏病类似表现P3叶 者以舌质淡暗,舌苔根黄为多;累及肺叶1,2叶者 以舌质淡淡红 舌苔薄白为多.结论该方法测定的R,G,B数值变化,可比较灵敏 地反映舌质舌苔的颜色差异舌象是对SARS患者病情判断客观依据之一急性期病位多在肺 卫表 ,病性属热. 急性期 后,邪恋在肺 痰湿内蕴 气虚血瘀.肝功能 心肌酶有异常,但舌诊未见肝肾阴 虚 心脉瘀阻证, 可见SARS患者肝功能 心肌损 害是一过性功能损害,是可逆的
