[医学]第四章 护理程序

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1、第4章 护理程序护理程序学习目标1.解释下列概念：护理程序、护理诊断、预期目 标2.列出护理程序五大步骤及各阶段主要的护理工 作3.说出收集资料的目的、来源、种类、内容及方 法4.正确陈述护理诊断及预期目标5.在老师指导下，书写一份病人入院护理评估单第1节 护理程序的概念一、护理程序的概念与理论基础（一）定义 护理程序是以促进和恢复护理对象的健康 为目标所进行的一系列有目的、有计划的护 理活动，是一个综合的、动态的、具有决策 和反馈功能的过程，对护理对象进行主动的 、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态 。（二）理论基础 护理程序是以行为科学、人文科学、心理 社会科学为理论基础的学说，系统论、

2、信息 论和控制论等诸多的理论共同为护理程序提 供理论上的支持与解释，保证了护理程序的 系统性和科学性。另一方面又分别在护理程 序实践过程的不同阶段、不同方面发挥独特 的指导作用。 第二节 护理程序的步骤评 估护理诊断计 划实 施评 价护理程序的步骤评估 - 护理诊断 - 计划 - 实施 - 评价收集资料 确定护理诊断 排列诊断顺序 执行计划 衡量护理目 标分析整理 确定护理目标 书写护理记录 重审护理 计划制定护理措施 构成护理计划一、评 估(一)收集资料 1、目的 （1）建立基础资料 （2）为护理诊断提供依据。 一、 评 估2、资料的来源 （1）.直接来源：病人 （2）.间接来源：1）与病人

3、有关人员。2）其他医务人员。3）病案、检验报告和各种记录。4）参考资料和文献等。一、 评 估3、资料的种类 （1）主观资料：指病人的主诉包括病人的经历、感 觉以及他所看到、听到或想到的，对于健康状况的反映。 （2）客观资料：护士通过观察、护理体检以及借助 于医疗仪器检查所获得有关病人的症状和体征. 4、资料的内容 （1）病人的一般情况 （2）过去健康状况 （3）生活状况及自理程度 （4）护理体检 （5）心理社会状况一、 评 估 5、方法 （1）观察：视觉、触觉、听觉、嗅觉 （2）护理体检：视诊、触诊、叩诊、听诊（3）交谈: 1)安排合适的环境2)说明交谈的目的及需要的时间。3)引导病人抓住交谈

4、主题。（4 ）、阅读病历、各种医疗与护理记录及有关文献资料等 。一、 评 估一、 评 估6、记录 （1）收集的资料需及时记录， （2）记录的主观资料应用病人自己的语言。 （3）记录客观资料要用医学术语，词语确切，正确反映病人的问题 ，避免主观判断和结论。一、 评 估（二）整理分析资料1.分类 2.复查核实 3.筛选 4.分析 二、护理诊断（一）护理诊断的定义 护理诊断是关于个 人、家庭或社区对现存的、潜在的健康问题 或生命过程的反应的一种临床判断，是护士 为达到预期目标选择护理措施的基础，而预 期目标是由护士负责制订的。 二、护理诊断（二）护理诊断的组成：名称、定义、诊断依据、相关 因素。 1

5、名称：是对护理对象的健康问题的概括性描述。 (1)现存的：“褥疮”：与皮肤长期受压有关。 (2)潜在的：“有皮肤完整性受损的危险”：与皮肤水肿有关，与皮肤长期受压有关。 (3)可能的：“有腹泻的可能”，与进食不卫生有关。 (4)健康的：“母乳喂养有效” 。2定义：对名称的一种清晰、正确的描述，并与其他诊断做 鉴别。如体温过高:个体处于体温高于正常范围的状态。 3诊断依据：是作出护理诊断的临床判断标准，也可以是危 险因素。(1)主要依据:诊断所必须存在的症状和体征。 (2)次要依据:可能出现的症状和体征 4相关因素:是指影响个体健康状况，导致健康问题的直接 因素、促发因素和危险因素：病理、治疗、

6、情境、年龄等。二、护理诊断名称：活动无耐力 定义：在日常活动时，生理耐受能力降低的状态。 诊断依据： 主要：1活动后疲乏、无力。2活动后有异常反应：心率 增快、呼吸增快或呼吸困难、血压降低或升高明显。 次要：1面色苍白或发钳。2眩晕、意识模糊。3心电 图显示有心肌缺血或心律失常。 相关因素: 1病理：供氧障碍性疾病或消耗性疾病使能量消耗增多。 2治疗：手术、麻醉药、镇静催眠药的使用。 3情境：工作生活负担重、角色过多、抑郁、焦虑。 4年龄：老年人新陈代谢率低下。二、护理诊断 举例二、护理诊断(三)护理诊断的陈述：三个要素 (PSE) 问题P+相关因素E+症状与体征S （诊断依据）。1.三段式

7、PSE方式，常用于现存的护理诊断的陈述。例如：焦虑： 烦躁不安、失眠， 与身体健康受到威胁有关。 （P） （S） （E）2.二段式 PE或SE方式，常用于潜在的护理诊断的陈述或三段 式护理诊断的简化。 例如：有皮肤完整性受损的危险： 与长期卧床有关。 （P） （E）3.一段式 P方式，常用于健康的护理诊断的陈述，护理诊断名 称本身就对护理措施进行了提示，所以没有罗列原因。例如：寻求健康行为 （P）二、护理诊断（四）书写护理诊断的注意事项1.所列护理诊断应简明、准确、规范，用“与有关”作 为连接词，以表达人体反应与相关因素之间的关系。2.避免将病人的临床表现当作相关因素。如“疼痛：胸痛 ，与心绞

8、痛有关”，是错误的，应纠正为“疼痛：与心肌缺血 、缺氧有关”。3.避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。4.以收集资料作为诊断依据，能指出护理方向。5.所列诊断应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决 的。6.护理诊断的描述不应有易引起法律纠纷的陈述。二、护理诊断（五）护理诊断医护合作性问题指医生和护士共同合作才能解决的问题，如疾病所致的潜 在并发症。例：胃出血潜在并发症：出血性休克。不属于护 理诊断的范畴，护理的重点在于监测并发症的发生和病情的 变化，需与医生合作共同处理，护理诊断是护士能够独立处 理。护理诊断 医护合作性问题冠心病: 胸痛 潜在并发症：心律失常 决定者: 护士 医护合作处理

9、 预期目标: 需确定 不强调,不是护理职责内单独解决 护理原则: 减轻、消除、 监测并发症和预防病情变化， 预防、排除 、 医护共同干预。 促进健康二、护理诊断（六）护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断 医疗诊断 研究 对个人、家庭、社区现存 对个体生理病理变 对象: 或潜在的健康问题的反应 化的一种临床判断，描述 健康问题的反应, 一种疾病或病理变化, 内容: 随病人反应变化而变化。 名称在病程中不变。决策： 护理人员 医疗人员职责： 护士职责内 医生职责范围内举举例: 胸痛，与心肌缺血有关 冠心病 三、计 划（一）排列护理诊断的顺序: 1.首先解决对生命有威胁的问题。 2.按人的基本需要层次论

10、，先解决低层次问题，后解决高层次需要的问题。 3.与治疗护理无原则冲突下，考虑病人认为最重要的问题先解决。 4.现存的问题优先处理，但不要忽视潜在的、有危险性的问题。（一）设定优先次序 例 1疼痛：与手术创伤有关 2活动无耐力：与切口疼痛，术后体力下降有关 3有感染的危险：与手术伤口、各种管道安置有关 4感知性便秘：与手术后活动少有关 5知识缺乏：与未接受过护理知识有关 三、计 划（二）确定护理目标（预期结果） 指病人在接受护理后， 期望能够达到的健康状态，即最理想的护理效果。 1.陈述方式 病人在什么时间内做（完成）什么动作（行为 ）的程度。 即：主语+谓语+行为标准+条件状语+评价时间 举

11、例：病人 4天后 借助双拐 行走 100m主语 评价时间 条件状语 谓语 行为标准 （二）确定护理目标 2.目标的分类: 远期目标、近期目标 （1）近期目标 指在相对较短的时间内（一般指 一周内）可达到的目标。如某急性阑尾炎病人，手 术后，护士为其制定的护理目标：病人术后24小时 内下床走动3到5分钟。 （2）远期目标：指需要相对较长时间才能实现 的目标。通常几周或几个月。如病人出院前不发生 外伤。三、计 划（二）确定护理目标 3陈述要求 (1)目标必须切实可行，属于护理工作范畴。(2)目标要有明确的针对性。一个护理诊断可有多个目标 。 (3)目标必须具体，可观察、可测量。 (4)目标应是病人

12、的行为。三、计 划三、计 划（三）制定护理措施 1.护理措施 要符合实际，安全、科学、有效。其分 类可包括 （1）独立性护理措施。 （2）协作性护理措施。（3）依赖性护理措施。 三、计 划2.构成护理计划 护理计划是将护理诊断、目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。（一）实施的内容 (二)实施步骤：准备-执行-记录 (三)实施方法 1分管护士直接为护理对象提供护理。 2与其他医护人员合作进行护理。 3教育护理对象及其家属共同参与护理 在实施过程中，继续收集资料、评估病人的健康状 况，随时进行调整。并及时书写护理记录。 四、实 施（三）护理记录 记载病人的健康问题、所采取的护理措施

13、和 实施护理措施后病人是否达到护理目标。如健康问题没有解 决，需要分析原因，以便及时调整修改措施。书写时临床上 多采取PIO格式。四、实 施(一)评价方式 (1)自我评价 (2)护士长与护理教师检查评定 (3)护理查房 (二)评价内容 (1)过程评价 (2)效果评价 (三)评价目标实现程度 (1)目标完全实现 (2)目标部分实现 (3)目标未实现 例如：预期目标：病人一周后能独立行走20m。 评价结果：病人能独立行走20m目标完全实现。病人只能独立行走5m目标部分实现。病人拒绝下床行走或无力行走目标未实现。五、评 价五、评 价 (四)评价步骤 (1)收集资料 (2)判断效果 (3)分析原因 (

14、4)修订计划： 1)目标完全实现:问题解决，可停止措施。 2)目标部分实现:继续执行计划措施或部分修改。 3)目标未实现:应考虑原始资料是否充足，护理问题是否确 切，所定目标是否实现，所用措施是否可行，是否有效地在执 行等，然后再重新估计，下一个护理程序循环又开始。第3节 护 理 病 案（一）病人入院护理评估单 （二）护理计划单（三）住院病人护理评估单 （四）护理记录单 （五）健康教育计划单 （六）病人出院护理评估单小结1.护理程序是一个连续循环的过程，各步骤 按逻辑顺序，没有前面的一步就没有后面的 一步，但程序的五个步骤又不是截然分开的 ，其各步骤的主要内容如下：评估 诊断 计划 实施 评价2.护理病案是由病人入院护理评估单、护理 计划单、病人住院护理评估单、护理记录单 和病人出院护理评估单组成。