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1、南开大学天津市第一中心医院重症医学科 高红梅抗凝疗法在危重病中应用Tianjin First Central Hospital 动脉血栓和静脉血栓的特点和治疗不同Gross PL, Weitz JI. Clin Pharmacol Ther. 2009 Aug;86(2):139-46 Mackman N, et al. Nature. 2008 Feb 21;451(7181):914-8. .动脉血栓： 动脉血栓富含血小板，纤维蛋白 相对较少 抗血小板治疗用于动脉血栓性疾 病的预防和急性治疗静脉血栓： 静脉血栓富含纤维蛋白和红细胞 ，血小板较少 抗凝治疗主要用于静脉血栓性疾 病的预防和治疗
2、血 栓 性 疾 病深静脉血栓(DVT)肺栓塞(PE)脑：卒中、TIA心：ACS、房颤动脉：颈动脉 、 主动脉瘤、PAD重症患者如何预防VTE？Tianjin First Central Hospital 危重病(ICU)患者特点背 景Tianjin First Central Hospital 内外科急症 神志障碍 呼吸/循环功能不稳定 缺乏自主咳痰能力 卧床时间长 需建立人工气道 需人工器官支持（机械通气、血液净化-人工肾/人工肝）危重病（ICU）患者临床特点Tianjin First Central Hospital 临床中现在使用的VTE评分表Caprini评分表Padua评分表Well
3、sDVT 评分表WellsPE 评分表GenevaPE 评分表RAPT 评分表Rogers评分表PESI评分1. 评估患者VTE风险， 用于VTE预防2. 怀疑已存在DVT/PE的 患者，评估临床可能性 ， 用于VTE的筛查3. 肺栓塞预后评估Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.Tianjin First Central Hospital 在VTE预防时，如何选用评分模型？外科患者 （不含骨 科）Caprini评分表 ACCP指南在评估非骨科患者 的VTE风险时，涉及两种风险 评估模型：Rogers风险评估模 型和Capr
4、ini风险评估模型 Rogers风险评估模型不够简单 易用且有待验证；而Caprini风 险评估模型简单易用，而且合 理将患者VTE风险分为低风险 、中等风险和高风险。Rogers风险评估模 型内科患者Padua评分表1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226STianjin First Central Hospital Caprini评分：背景Caprini 血栓风险评估量表由 美国外科博士 Joseph A. Caprini 设
5、计 Joseph A. Caprini博士简介： 1965年毕业于美国Drexel 大学医学院 现为美国Evanston医院教授 迄今共发表VTE相关研究文献385篇http:/ 量表 上世纪80年代后期开始研究设计一个极为细致 的个体化VTE风险评估量表，即caprini血栓风 险评估量表（模型），用于内科和外科住院患 者VTE的风险评估Joseph A. Caprini, MD, MS, FACS, RVT, author of the Deep Vein Thrombosis (DVT) Risk AssessmenTianjin First Central Hospital 2012
6、ACCP 9指南对Caprini风险预测评估模型的评价： 尽管该模型未使用严谨的统计学方法去进一步完善，但是该模型简单易用，而且合理地将患者VTE风险分为低危、中危和高危； 该模型被大规模的回顾性研究验证，研究纳入的样本包含外科、血管、泌尿外科。Caprini评分：背景1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.Tianjin First Central Hospital 2012ACCP非骨科外科VTE预防指南 Caprini评分：用于评估非骨科外科患者的VTE风险Michael K. Gould, et al. Ches
7、t 2012; 141; e227S-e277S.Tianjin First Central Hospital 2012ACCP非骨科外科VTE预防指南 Caprini评分：用于评估非骨科外科患者的VTE风险Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.VTE风险分度 （适用于胃肠外科、泌尿外科、血管外 科、乳腺外科和甲状腺外科）Caprini评 分不采取预防措施VTE发 生率极低度危险00.5%低度危险121.5%中度危险343.0%高度危险56.0%Tianjin First Central Hospital 2012ACCP非
8、骨科外科VTE预防指南 推荐的非骨科外科患者VTE预防策略出血风险VTE风险分度2012 年ACCP指南推荐的预防策略 无大出血高度风险极低危除了建议早期活动； 不建议采用药物（1B）或机械预防措施（2C）低危推荐机械预防（IPC）优于不预防（2C）中危推荐使用LMWH、低剂量UFH（2B）、 或使用IPC进行机械预防（2C）优于不预防高危推荐使用LMWH、低剂量UFH（1B）优于不预 防 建议在药物预防基础上同时使用弹力袜或IPC等 机械预防措施 高危 合并腹部盆腔肿 瘤推荐使用LMWH延长预防（4周）优于短期预 防（1B）有大出血高度风险 患者或出血会带来 严重后果的患者中危推荐使用机械预
9、防（优选IPC）优于不预防（ 2C）高危推荐使用机械预防（优选IPC）优于不预防 当患者无出血风险时，可以开始药物预防（2C ）Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.Tianjin First Central Hospital Padua评分：背景Padua模型由 意大利Padua（帕多瓦）大学 多学科协同完成： 心胸血管学 内科 临床和实验部 临床流行病学部意大利Padua（帕多瓦）大学Journal of Thrombosis and Haemostasis, 8: 24502457Tianjin First Centr
10、al Hospital Padua评分：背景使用Padua模型进行VTE风险评估的一项研究： 一项前瞻性队列研究，纳入连续的1180例内科患者，根据Padua风险评估模型预 定义VTE高危或低危。随访90天，评估症状性VTE并发症的发生率，结果在60.3% 为低风险，39.7%为高风险；在没有接受预防患者中，高风险患者VTE发生率为 11%，低风险患者VTE发生率为0.3%。2012 ACCP 9指南对Padua风险预测评估模型的评价： 尽管该模型存在不足之处（样本量小，验证不是最充分），但它仍是目前最好 的可以用来评估住院患者VTE风险的模型2. Susan R, et al. Chest
11、2012; 141; e195S-e226STianjin First Central Hospital 2012ACCP非外科VTE预防指南 Padua评分：用于评估非外科患者的VTE风险Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226STianjin First Central Hospital 2012ACCP非外科VTE预防指南 Padua评分：用于评估非外科患者的VTE风险Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226SVTE风险分度Padua评分不采取预防措施VTE发生 率低度危险4分0.3%高度危险4分
12、11%WellsPE评分：背景1998年Wells教授等在之前研究者（Celi A， Palla A）研究基础上，制定这种PE诊断预测方 法； 但该方法繁琐，不利于临床推广使用Ann Intern Med，1998;129(2):997-1005. .Thromb Haemost，2000;83(3):416-202000年进行简化； Wells建立两种解读结果标准，一种将PE可能 性分为低、中、高，此即通常所说的Wells PE 评分法;另一种将PE可能性分为不大可能和很有 可能，称两分类Wells评分法Senior Scientist, Clinical Epidemiology Prog
13、ram Ottawa Hospital Research Institute 资深科学家，临床流行病学项目 渥太华医院研究所2008年进一步简化2014 ESC急性肺栓塞诊断和管理指南WellsPE评分：用于评估患者PE临床可能性 （无休克无低血压）4. European Heart Journal 2014; 10: 1-48.Wells评分法原始版本简化版 既往肺栓塞或深静脉血栓1.51 心率100次/分1.51 过去四周内手术或制动1.51 咯血11 活动性癌症11 深静脉血栓的临床征象31 非肺栓塞其他诊断的可能性小31原始版本简化版 三分类法 低可能性0-1不适用 中度可能性2-6不
14、适用 高度可能性7不适用 二分类法 不可能肺栓塞0-40-1 可能肺栓塞52总结VTE评分工具可以分为以下两大类：评估VTE风险，用于VTE预防：Caprini评分将外科（不含骨科）患者VTE风险分为极低、低、中、 高危四档，药物预防（LMWH和UFH）推荐用于VTE中、高危患者 ；Padua评分将内科患者VTE风险简单分为低危、高危两档，药物预 防（LMWH、UFH和磺达肝癸钠）推荐用于高危患者。评估VTE临床可能性，用于VTE的筛查（诊断）Wells评分是目前临床使用最广泛的用于评估临床VTE可行性的方 法，分为Wells-DVT评分和Wells-PE评分表，将临床可能性分为 低、中、高度
15、可能，有助于VTE的诊断同时减少不必要的影像学检 查。Wells评分对创伤患者不适用，需采用RAPT评分。历时4年血栓栓塞性疾病最权威指南更新 2008年ACCP-82012年2月公布ACCP-9 Chest杂志2月supplement 内容多达近900页迄今为止预防、治疗及长期管理血栓 栓塞性疾病最全面的建议 8th Edition9th EditionACCP 9th 指南的主要变化指南推荐更加细化，增加了表格的数量评价了患者的利益和意愿选择对抗栓策略的影响对新型抗栓药物进行了详细阐述和系统评价强调并增加了血栓预防的内容增加了DVT的诊断问题，强调了症状与体征的价值ACCP 9的解读提要V
16、TE的预防更趋个体化患者类别的细分从“治疗”到“预测+诊断+治疗”新增预后判断与DVT诊断章节从“Vit K拮抗剂”到“口服抗凝治疗” 新型抗凝药物的介绍*VET=DVT+PEACCP 9指南对 VTE的预防更加个体化区分不同患者给予不同治疗推荐ACCP 8 VTE的预防ACCP 9内科（非手术） 患者的VTE预防非骨科手术患者的 VTE预防骨科手术患者的 VTE预防Tianjin First Central Hospital u高危险因素（OR10） 骨折（髋或下肢） 髋或膝关节置换 普外手术 严重创伤 脊髓损伤 静脉血栓栓塞VTE危险因素（2008ESR）ESC Guidelines，2008Tianjin First Cen
