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1、认识幽门螺杆菌河北省人民医院 苏少慧内容n幽门螺杆菌概述n幽门螺杆菌相关性疾病n幽门螺杆菌根除治疗n幽门螺杆耐药问题n幽门螺杆检测方法幽门螺杆菌概述n1982年Warren JR和Barry Marshall经过37次培养实验，终 于成功的从人类胃黏膜培养出幽门螺杆菌(Helico pylori),自己吞服培养菌进行人体实验，证实可诱发急性 胃炎，服用抗生素治愈。n2005年他们共同获得诺贝尔医学和生理学奖幽门螺杆菌概述n诺贝尔奖委员会在授奖词中说由于巴里马歇尔和罗宾沃伦1982年的发 现，使得原本慢性的、经常无药可救的胃 溃疡变成了只需抗生素和一些其他药物短 期就可治愈的疾病J.Robin
2、WarrenBarry Marshall2005 诺贝尔生理或医学奖获得者幽门螺杆菌概述幽门螺杆菌概述nH.pylori为革兰阴性杆菌，微需氧，电镜下 ，末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌，菌体一端 伸出26条带鞘的鞭毛。长2.54.0m，宽 0.51.0mn鞭毛在运动中起推进器作用，在定居过程中 起抛锚作用n寄居在人体胃部表面 幽门螺杆菌概述Helicobacter Pylori幽门螺杆菌概述nH poilori对人类“情有独钟”，人是其惟 一自然宿主n全世界约50%的人胃部“藏”有H poilorinH poilori感染是感染性疾病，没有“携 带”状态，人类什么时候开始携带并感染 该菌尚不清楚幽
3、门螺杆菌概述n全世界自然人群H.pylori感染率高达50%n中国自然人群H.pylori感染率约54.7%n血清学阳性范围40-90%（平均59%）n现症感染率42%-64% （平均55%）幽门螺杆菌概述nH.pylori感染的危险因素经济状况差，文化程度低居住拥挤，卫生条件差暴露H.pylori感染者胃肠镜医师、护士共同居住的家人幽门螺杆菌概述n城市发生率比农村低n35岁以上人发病率高，青壮年的幽 门螺杆菌感染率为30%，50岁人群 感染率为50%80%n小孩复发率高H.pylori传播n幽门螺杆菌传染力很强，可通过手、不 洁餐具、粪便等途径传染n口-口、粪-口、污染水源都是传染途径H.p
4、ylori传播nH.pylori有“家庭聚集现象”n父母或祖父母对婴幼儿的口-口喂食导致 H.pylori垂直传播n母子、同胞之间，家庭内人与人之间密 切接触是最重要的传播途径H.pylori传播n细菌对环境的抵抗力不强，对干燥及热 均很敏感n多种常用消毒剂很容易将其杀灭n预防幽门螺杆菌感染，关键是把好“入口 关”，做到饭前便后洗手，注意生冷食品 卫生，公共用餐时使用公筷、公匙幽门螺杆菌相关性疾病n胃壁结构 粘膜、粘膜下层、肌层和浆膜为何胃粘膜完好无损为何胃粘膜完好无损? ?n 1.粘液 HCO3-屏障2.上皮层屏障3.胃粘膜血流4.免疫细胞- 炎症反应5.修复重建因子 胃粘膜防御修复五个层次
5、 胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004,P32幽门螺杆菌相关性疾病n胃壁有一系列完善的自我保护机制,能 抵御经口而入的千百种微生物的侵袭n医学界一直认为没有任何细菌能够长时 间在胃部强酸的环境下生存幽门螺杆菌相关性疾病n幽门螺杆菌几乎是能够突破这一天 然屏障的唯一元凶n幽门螺杆菌是人类至21世纪初唯一 一种已知的胃部细菌幽门螺杆菌概述nHp进入胃内在黏膜表面和黏液底层定植，常 聚集在细胞间的交界处，并深入到细胞间隙n抵抗胃酸和其他不利因素的杀灭作用n螺旋状菌体，易于在黏稠的胃黏液中运动， 鞭毛的摆动为Hp的运动提供了动力，依靠动 力穿透黏液层幽门螺杆菌概述nHp产生的尿素酶
6、能将尿素分解为氨和二氧化 碳，氨在Hp周围形成“氨云”，中和胃酸形成 有利于Hp定居和繁殖的局部微环境nHp产生的超氧化物歧化酶(SOD)和过氧化氢 酶能保护其不受中性粒细胞的杀伤。产生多 种黏附因子，使其能紧密黏附于胃上皮表面幽门螺杆菌相关性疾病幽门螺杆菌相关性疾病n幽门螺杆菌感染一般没有特别明显的 症状n幽门螺杆菌感染的主要症状是反酸、胃痛、 腹胀等一系列的症状n可以在牙菌斑中生存，口腔感染后，直接产 生有臭味的碳化物，幽门螺杆菌是直接导致 口臭病菌之一H.pylori的致病因子使H.pylori能够在胃粘膜定植诱发粘膜损伤与炎症和免疫损伤有关定植 因子毒力 因子致病 因子其他H.pylo
7、ri进 入机体定植于胃 上皮细胞刺激机体 释放各种 细胞因子胃粘膜炎 症、坏死和 免疫反应胃泌素和 生长抑素 调节失衡胃酸分泌 异常慢性胃炎 发生H.Pylori可能的致病机理损害胃粘膜屏障免疫反应毒素(Vac A,CagA,iceA) 细胞免疫反应（Th1应答为主）尿素酶 体液免疫反应（IgG,IgA等）粘液酶与抑制粘蛋白分泌 自身免疫反应（抗原模拟）脂多糖 逃避炎症和免疫反应脂酶与磷脂酶A胃粘膜萎缩与增生溶血素 腺体萎缩与肠化生炎症反应 上皮细胞凋亡胃上皮细胞应答影响胃酸分泌中性粒细胞的激活胃酸分泌增多（非萎缩性胃窦炎所致，单核和巨噬细胞的激活可导致十二指肠溃疡）肥大细胞脱颗粒胃酸分泌减少
8、（萎缩性全胃炎所致，炎症损伤可导致胃癌）Helicobacter pyloriHelicobacter pylorin 胃黏膜相关淋巴瘤n，92%的胃MALT有幽门螺旋菌感染 ， 92%的胃MALT有幽门螺旋菌感染 ， 92%的胃MALT有幽门螺旋菌感染 CagA PAI CagA PAI p53p53突变突变Ras-MAKPRas-MAKP通路通路NOD1-NF-KbNOD1-NF-Kb通路通路（Nucleotide biding oligomerization domain 1Nucleotide biding oligomerization domain 1）BabA2 BabA2 (L
9、ewis-B binding adhesin 2)(Lewis-B binding adhesin 2)细菌吸附和定植细菌吸附和定植vacAs1/m1vacAs1/m1G1/S G1/S 细胞周期细胞周期TCRTCR、 IL-2IL-2受体信号受体信号(James G. Fox and Timothy C. Wang The Journal of Clinical Investigation 2007； 117 ：6069)幽门螺杆菌的致病因素与胃癌相关性胃内不同酸度与H.pylori感染所致不同疾病(Sebastian , Pierre M. New Eng J Med 2002 ;347:
10、1175)(Sebastian , Pierre M. New Eng J Med 2002 ;347:1175)幽门螺杆菌根除治疗谁应该治疗？幽门螺杆菌根除治疗n平时无症状，胃镜结果正常的幽 门螺杆菌感染者 不必治疗什么是理想的H.pylori根除率？n理想的H.pylori根除率应95% （按感染性疾病的治疗要求）nH.pylori根除率（ITT）80%（按Maastricht 1）（according to Maastricht 1 ）评估HP根除率的Graham评分系统n该系统分A、B、C、D、E5个级别：按意向治疗nA级(excellent)95 nB级(good)90 94 nC级
11、(acceptable)85 89 nD级(poor)81 84 nE级(unacceptable)非饮酒者n吸烟：吸烟者根除失败率非吸烟者n不同菌株混合感染存在交叉耐药性n患者依从性n性别及年龄环境因素n生活环境和生活习惯n家庭的聚集性n经济状况n卫生条件n文化程度低n居住拥挤n水源不洁如何避免耐药n严格掌握H.pylori根除的适应症n治疗规范化，按照正规方案治疗n强调联合用药,因单药治疗易增加其耐药性n提高首次根除率，避免重复治疗而增加继发耐药n“四联疗法”作为一线治疗失败的 “补救治疗”如何避免耐药n治疗之前先作药敏试验n甲硝唑耐药率40%n克拉霉素耐药率15-20%n改用对H.pyl
12、ori有效的新抗生素及新治疗方案， 如呋喃唑酮及喹诺酮类药物 n铋制剂在H.pylori耐药株中的作用 n中医中药在H.pylori感染治疗中的作用 n个体化治疗n其他抗菌素：四环素、呋喃唑酮及喹诺酮类药物 如何避免耐药防治失败策略总结n避免H.pylori耐药菌株产生1.严格适应症 2.治疗规范化 3.联合用药 4.药敏防治失败策略总结n寻找探索根治H.pylori的新药新方法1.PPI三联+铋剂四联疗法为首选补救方案2.中医中药 3.序贯疗法4.复合疗法：PPI+三种抗生素（不含铋剂）； 高剂量二联 5.个性化治疗幽门螺杆菌检测方法尿素呼吸试验检测原理n正常人胃内没有尿素酶，不能分解尿素n
13、如果感染HP， HP能分泌尿素酶，把带示 踪标记（ C13或C14 ）的尿素分解为氨气 （NH3）和二氧化碳（ C13或C14 O2）n收集肺内排出的二氧化碳，就能判断有 无HP感染尿素呼吸试验nC13或C14尿素呼吸试验的区别nC13 稳定性核素，无放射性，费用贵nC14费用较低，释放 射线，有放射 性，不宜用于儿童尿素呼吸试验n有报道指出14C BUT 所产生的辐射剂量为 0.41 0.3 mrem，其危险性相当于一个人 一生中吸半支烟n此剂量约等于一次胸透的1/7，一次钡餐的 1/1 000 n14C UBT仅释放 射线，加之给予的剂量 极其低微，对成人不会造成危害n临床应用非常安全诊断
14、标准推荐n非侵入性方法n操作简便易行，无创伤性，敏感性及准确性高，特异性强，患者易接受nC13或C14尿素呼吸试验，全球公认的“金标准”n粪便抗原检测准确性可与呼气试验媲美，国外首选尿素呼吸试验nHp 阴性者服用 14C 尿素胶囊，其14C 尿素约 70%以原形从尿中排出，5%从呼气中排出nHp阳性者34%从尿中排出，38%从呼气中排出n两者24 h 排出度达73%，试验结束后可嘱患 者多喝水以促进14C 尿素排出儿童幽门螺杆菌感染的研究n各年龄段儿童都可以发生Hp感染n大样本的调查证实，儿童Hp感染与年龄呈正 相关法国10岁以下儿童的感染率为3.5%，阿 尔及利亚为45%，象牙海岸为55%儿
15、童幽门螺杆菌感染的研究nSoollivoh报道婴儿Hp抗体阳性率：年龄20月龄的为15%21月龄39月龄为27%40月龄60月龄为46%患慢性腹泻和营养不良的儿童阳性率为53% 年龄相匹配的健康对照组26%儿童幽门螺杆菌感染的研究n我国儿童Hp感染率较高，胃癌高发区儿童感染率更高，感 染年龄提前n陕北某县（胃癌标化死亡率54/10万）一小学228名6岁-12 岁健康学生进行了胃镜及胃粘膜尿素酶试验，结果111例 （48.7%）呈阳性，其中6岁7例（29.2%），7岁14例（ 43.8%），8岁14例（58.3%），9岁15例（60.0%），10岁 75例（57.7%），11岁18例（42.9%
16、），12岁28例（50.9% ），该县成人感染率为65.2%n广东某县（胃癌病死率为5/10万）小学181例7岁12岁的 儿童胃镜活检调查结果表明：尿素酶试验阳性者7岁8岁 25.6%,9岁10岁34.2%,11岁12岁37.5%儿童幽门螺杆菌感染的研究nHp感染与儿童消化性溃疡n儿童消化性溃疡的病因不甚明了，发病率低 于成人。除遗传等因素外，Hp同样是儿童溃 疡病的促发因素和复发因素n一项对13例患儿十二指肠球部溃疡的前瞻性 研究显示，在球溃疡发作前，所有患儿均有 Hp相关性胃炎病史儿童幽门螺杆菌感染的研究n儿童H pilori感染的诊断尿素呼吸试验属非侵入性检查，C13尿素呼吸试 验无放射性，结果准确，是诊断小儿H pilori 感染和鉴定治疗效果的
