[临床医学]第八章 尿的生成和排出

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1、第八章 尿的生成和排出第一节 肾的功能解剖和肾血流量 第二节 肾小球的滤过功能 第三节 肾小管和集合管的物质转运功能 第四节 尿液的浓缩和稀释 第五节 尿生成的调节 第六节 清除率 第七节 尿的排放学习要求从功能角度了解肾脏的结构特征 了解排泄在维持机体内环境相对稳定中的意义掌握尿生成的过程及其影响因素 熟悉尿液浓缩和稀释的基本原理 掌握泌尿功能的调节 熟悉血浆清除率的概念 掌握排尿反射概 要1. 排泄器官尿的生成： 肾小球滤 过 肾小管和集合管的重 吸收 肾小管和集合管的 分泌2. 内分泌器官合成和释放：肾素 促 红细胞生成素 1，25-二 羟胆骨化醇肾的功能第一节 肾的功能解剖和肾血流排泄

2、器官消化道唾液腺肺脏肾脏皮肤及汗腺肾小球肾小囊近球小管近球小管近球小管袢升细段袢升粗段远曲小管袢降粗段近曲小管袢降细段肾 小 体三、肾的功能解剖 (一)肾单位肾 小 管第一节 肾的功能解剖和肾血流第一节 肾的功能解剖和肾血流(二)两种肾单位比较皮质肾单位近髓肾单位数 量多(85-90%)A口径少(10-15%)体 积较大较小A入 A出 21A入 A出袢长度分布于皮质部 的肾小管周围还形成U形 的直小血管肾素含量短长多少第一节 肾的功能解剖和肾血流3. 颗粒细胞：分泌肾素（三）球旁器（三）球旁器1. 致密斑：调节球旁细 胞对肾素的分泌2.系膜细胞：吞噬和收缩 功能第一节 肾的功能解剖和肾血流（三

3、）滤过膜的构成足细胞孔毛细血管内皮细胞基膜 滤过膜 足细胞突起肾小囊腔 肾小囊壁层通透性取决于：物质的分子大小、物质所带电荷肾小囊脏层足细胞肾小囊脏层足细胞血管内皮基膜滤过屏障的通透性特征：第一节 肾的功能解剖和肾血流第一节 肾的功能解剖和肾血流 负电荷溶质不能通过肾炎糖蛋白（）通透蛋白尿1.8nm自由通过 半径 1.83.6nm部分通过3.6nm不能通过 分子量69000单体可通过第一节 肾的功能解剖和肾血流（四）肾脏的神经支配和血管分布T12-L2发出经腹腔神经丛支配肾动脉、 肾小管和颗粒细胞。肾交感神经末梢释放去甲肾 上腺素，调节肾血流量、肾小 球滤过率、肾小管重吸收和肾 素释放。肾的各

4、种感受器可经肾神经 传入纤维进入脊髓，并从脊髓 投射到中枢的不同部位。第一节 肾的功能解剖和肾血流二、肾血流及其调节肾血流特点1. 机体供血量最丰富的器官 2. 流量心输出量1/41/5在80-180mmHg范围内，通过自身调节 保持稳定。2. 不同部位供血不均皮质外髓内髓 = 1.000.250.063. 压力高低不同肾小球毛细血管网高利于滤过；肾小管毛细血管网低利于重吸收。第一节 肾的功能解剖和肾血流肾血流量的自身调节机制 肌源学说肾血管灌注压升高 肾血管平滑肌紧张性增高收缩血流阻力增大肾血流量保持稳定 管-球反馈肾血流增加肾小球滤过率增加小管液增加远端小管致密斑感受到Na+和Cl+增多信

5、息反馈至肾小球小动脉收缩第一节 肾的功能解剖和肾血流肾血流的神经体液调节应急时交感N兴奋 肾血管收缩 肾 血流量应急时NE、E、VP 、A分泌肾血 管收缩 肾血流量 第二节 肾小球的滤过功能滤过： 指血液流过肾小球时,血浆中水分 和小分子物质通过滤过膜进入肾 小囊形成原尿的过程。原尿血浆超滤液滤过的屏障：滤过膜滤过的动力：有效滤过压l肾小球滤过率：单位时间内两肾生成的 超滤液量l滤过分数：肾小球滤过率与肾血浆流量 的比值第二节 肾小球的滤过功能第二节 肾小球的滤过功能有效滤过压=毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压）入球端 有效滤过压 =6.0 (2.67+1.33) =2.0kPa(15mm

6、H g) 0有滤液生成出球端有效滤过压=6.0 (4.67+1.33)= 0kPa(0mmHg)0无滤液生成一、有效滤过压第二节 肾小球的滤过功能二、影响肾小球滤过的因素二、影响肾小球滤过的因素影响因素滤过率的变化 滤过膜滤过膜的孔径滤过率（血尿）滤过膜带负电荷滤过率（蛋白尿）滤过膜面积滤过率（肾炎） 有效滤过压毛细血管血压滤过率（大失血）血浆胶体渗透压滤过率（快速大量输液）囊内压滤过率（结石、肿瘤） 肾小球血浆流量滤过率（中毒性休克）一、肾小管和集合管中物质的转运方式第三节 肾小管和集合管的物质转运功能重吸收和分泌血浆、原尿和终尿主要成分比较(g/L)成 分 血浆 原尿 终尿 浓缩倍数水 9

7、00 980 960 1.1 蛋白质 80 微量 0 - 葡萄糖 1 1 0 -Na+ 3.3 3.3 3.5 1.1Cl- 3.7 3.7 6.0 1.6K+ 0.2 0.2 1.5 7.5尿酸 0.02 0.02 0.5 25.0尿素 0.3 0.3 20.0 67.0肌酐 0.01 0.01 1.5 150.0氨 0.001 0.001 0.4 400.0重吸收和分泌的证据：比较下表原尿与终尿中成分的质和量可见：蛋白质、葡萄糖原尿中有终尿中无(=重吸收)；肌酐、氨原尿中微量终尿中大量(=分泌)。比较原尿与 终尿量： 原尿量 =125ml/min60 24=180L/d 终尿量 =1-2L

8、/d (=重吸收)第三节 肾小管和集合管的物质转运功能肾小管和集合管的物质转运方式第三节 肾小管和集合管的物质转运功能二、肾小管和集合管中各种物质的重吸收与分泌1.近端小管重吸收70%的Na+、Cl-和 水 2/3经跨细胞途径发生在近小管前半段 1/3经细胞旁途径发生在近端小管后半段（一）、和水的重吸收组织间隙（渗透压 ）第三节 肾小管和集合管的物质转运功能基底侧膜钠泵水水、Na+近端小管前半段ClCl- - 不被重吸收，小管液中不被重吸收，小管液中ClCl- - 的浓度高于管周组织间液中的浓度的浓度高于管周组织间液中的浓度Na+ 小管上皮细胞Na+_H+逆向转运 Na+_糖、氨基酸同向转运N

9、a+ 组织间隙（静水压 ）毛细血管渗透第三节 肾小管和集合管的物质转运功能近端小管后半段 H+、HCO3- （CO2）Na+-H+交换Cl-HCO3- 逆向转运Na+、Cl- 细胞内小管液Na+-H+交换Cl-HCO3- 逆向转运第三节 肾小管和集合管的物质转运功能小管液中正离子增多（电位差）Na+基底侧膜K+-Cl-同向转运Cl- 组织间隙前半段不吸收Cl- （浓度差）顺电势梯度细胞旁途径被动重吸收组织间隙Cl- 顺浓度梯度紧密连接细胞内第三节 肾小管和集合管的物质转运功能髓袢降支细段：钠泵活性低，重吸收水髓袢升支细段：对水不通透，重吸收NaCl 髓袢升支粗段：对水不通透，Na-K-2Cl同

10、 向转运体 吸收NaCl2. 髓袢第三节 肾小管和集合管的物质转运功能3. 远端小管和集合管重吸收和分泌功能 重吸收12%的Na+、Cl- 受醛固酮调节 重吸收水受血管升压素调节 分泌K+和H+ playplay第三节 肾小管和集合管的物质转运功能（二）HCO3-的重吸收与H+的分泌1. 近端小管吸收80%的HCO3- 碳酸酐酶在HCO3- 的重吸收中起重要作用 HCO3-的重吸收优先于Cl-的重吸收。以CO2的 形式，单纯扩散的方式进入细胞内第三节 肾小管和集合管的物质转运功能第三节 肾小管和集合管的物质转运功能2.髓袢升支粗段重吸收HCO3-，机制同近端小管3. 远端小管和集合管主要泌H+

11、依赖质子泵和H+_K+_ATP酶第三节 肾小管和集合管的物质转运功能第三节 肾小管和集合管的物质转运功能（三）NH3的分泌与H+、HCO3-的转运的关系1. 近端小管、髓袢升支粗段和远端小管：小管上皮细胞内谷氨酰氨谷氨酰胺酶（限速酶）脱氢谷氨酸根谷氨酸脱氢酶+- 酮酮戊二酸2HCO3-单纯扩散脂溶性肾小管腔：NH3H+NH4+NH4+NH3+H+Na+-H+逆向转运体跨基底侧膜进入组织间液结果：1分子谷氨酰胺被代谢时，生成2个NH4+进入小管液，机体获得2个HCO3-第三节 肾小管和集合管的物质转运功能2. 集合管对NH3高度通透对NH4+通透性低细胞内NH3以扩散 方式进入小管液结果：尿中每

12、排出1个NH4+就有一个HCO3-被重吸收回血液第三节 肾小管和集合管的物质转运功能NH3分泌特点:泌NH3与泌H+呈正相关：即泌NH3促进H+- Na+交换，促进排酸保碱,调节机体酸碱平衡 。NH3扩散的量决定于管腔液与管周液的pH 值：管腔液pH值较低时，NH3较易扩散。正常时NH3只在远曲小管和集合管分泌;酸 中毒时,近曲小管也分泌。1. K+的重吸收原尿中的K+70在近端小管被重吸收入血,终尿中的 K+主要是由远曲小管和集合管分泌的。 2. K+的分泌Na+-K+泵 细胞内K+浓度小管液K+浓度 管液Na+ 易化扩散进入上皮细胞管液内负电位形成 K+顺电化学梯度进入管腔第三节 肾小管和

13、集合管的物质转运功能（四）K+的重吸收和分泌第三节 肾小管和集合管的物质转运功能3. K+分泌特点:泌K+与泌H+呈负相关。 Na+-K+交换与Na+-H+交换具有竟争抑制酸中毒: Na+-H+,Na+-K+泌K+高血钾症高血钾症: Na+-K+,Na+-H+泌H+酸中毒多吃多排、少吃少排、不吃也排。 第三节 肾小管和集合管的物质转运功能（五）Ca2+的重吸收和排放1. 钙的重吸收70%发生在近端小管小管上皮细胞Ca2+ 管液Ca2+ 近端小管上皮细胞内电位小管液 为负Ca2+ 顺电化学梯度 上皮细胞内 Ca2+ 经Ca2+-ATP酶和Na-Ca2+交换机制逆电化学梯度 组织间隙2. 钙的排泄

14、的影响因素甲状旁腺素 细胞外液量、动脉血压 血浆pH值 代谢性酸中毒、代谢性碱中毒第三节 肾小管和集合管的物质转运功能（六）葡萄糖和氨基酸的重吸收部位: 近曲小管前半段机制: 继发主动 管腔膜：葡萄糖-Na+依赖载体的同向转运 基底侧膜：易化扩散特点： 具有一定的限度，协同转运载体的 数目有限第三节 肾小管和集合管的物质转运功能葡萄糖肾糖阈:尿中刚刚出现糖时的血 糖浓度(或不出现尿糖的 最高血糖浓度)正常值：160180mg （8.910.1mmol/L）第三节 肾小管和集合管的物质转运功能葡萄糖吸收极限量(TMG):当全部肾小管对葡萄糖的吸收能力都达到极限, 尿中的糖量与滤出的增多量相等时的

15、血糖浓度正常值：成人男性为 75mg(2.68mmol)/min/1.73m2,成人女性为 00mg(1.67mmol)/min/1.73m2。尿渗压血渗压高渗尿尿浓缩如：大量出汗、呕吐、腹泻缺水尿渗压血渗压低渗尿尿稀释如：大量输液、饮水多水尿渗压血渗压等渗尿肾功如：肾衰第四节 尿液的浓缩和稀释l维持体液平衡和渗透压恒定l外髓部的渗透梯度主要是由髓袢升支粗段对NaCl 的重吸收形成l内髓部渗透浓度形成与NaCl重吸收和尿素再循环 密切相关l直小血管的逆流交换作用能保持髓质的渗透浓度第四节 尿的浓缩和稀释尿液浓缩、稀释的过程和机制研究发现，尿液 的浓缩和稀释决定于：髓袢、集合管U形结 构的逆流系统（结构基 础）；肾髓质高渗梯度的状 况(先决条件)；血液ADH的浓度（对 水重吸收的调节作用） 。尿液在逆流系统髓质高渗梯度集合管对水通透性集合管对水重吸收低渗尿(尿稀释)集合管对水通透性集合管对水重吸收高渗尿(尿浓缩)即 ：ADHADH(1)髓袢升支粗段： 对NaCl主动转运 对尿素不通透