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1、等级医院评审实践与体会南通大学附属医院南通大学附属医院 仇永贵仇永贵一、掌握应知应会二、重视科室、部门的基础管理三、体现管理方法与管理工具四、医疗质量持续改进点评会的准备五、体会一、应知应会（一）、学习条款（二）、学习制度（三）、注意与新规定的衔接（一）、学习条款 条款内容多。除第条款内容多。除第7 7章日常统计学评价外，共章日常统计学评价外，共6 6章章 、651651项、项、43784378点。扣除精神科点。扣除精神科8 8项、项、4747点外，点外， 有有341341项、项、643643条、条、43314331点。点。有明确应知应会要求的条款多达150多条。学习对象广：既有全体人员，也有
2、特定范围人员 ，共有201个左右。 涉及护理的工作制度、质量标准、工作流程、护涉及护理的工作制度、质量标准、工作流程、护 理常规、应急预案等学习培训资料有理常规、应急预案等学习培训资料有3737个左右。个左右。 涉及到具体某个科室、部门的工作制度、岗位职涉及到具体某个科室、部门的工作制度、岗位职 责、履职要求、诊疗规范、应急预案有责、履职要求、诊疗规范、应急预案有7777个。个。5151条核心条款介绍条核心条款介绍 第一章坚持医院公益性第一章坚持医院公益性4 4条：卫生支农、应条：卫生支农、应 急管理、灾害脆弱性分析、应急预案汇编急管理、灾害脆弱性分析、应急预案汇编 第二章医院服务第二章医院服
3、务5 5条：急诊首诊负责制、六条：急诊首诊负责制、六 个重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、个重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、 急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损 伤、急性呼吸衰竭）的急诊服务流程与规伤、急性呼吸衰竭）的急诊服务流程与规 范、知情同意、医院投诉管理、医疗纠纷范、知情同意、医院投诉管理、医疗纠纷 处置。处置。 第三章患者安全第三章患者安全4 4条：查对制度、手术安全条：查对制度、手术安全 核查与风险评估、危急值管理、医疗质量核查与风险评估、危急值管理、医疗质量 安全事件报告安全事件报告 第四章医疗质量安全管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与
4、持续改进2828条条 技术管理技术管理2 2条高风险技术（手术、介入、麻条高风险技术（手术、介入、麻 醉、腔镜）操作的卫生技术人员授权制度醉、腔镜）操作的卫生技术人员授权制度 、高风险技术动态管理；、高风险技术动态管理； 住院病人管理住院病人管理2 2条：平均住院日管理、住院条：平均住院日管理、住院 超过超过3030天管理；天管理； 手术管理手术管理2 2条：手术科室质量安全指标、非条：手术科室质量安全指标、非 计划再次手术管理计划再次手术管理 麻醉管理麻醉管理2 2条：麻醉后复苏室配置与管理、条：麻醉后复苏室配置与管理、 麻醉复苏室患者转入转出标准与流程麻醉复苏室患者转入转出标准与流程 急诊
5、管理急诊管理1 1条：急会诊制度条：急会诊制度 ICUICU管理管理3 3条：条： ICU ICU布局、布局、 ICU ICU床位人员配床位人员配 置、置、 ICU ICU管理制度；管理制度； 药事管理药事管理6 6条：抗菌药物管理组织建设、抗条：抗菌药物管理组织建设、抗 菌药物分级管理、手术预防性应用抗菌药菌药物分级管理、手术预防性应用抗菌药 物规定、抗菌药物的购用管理、药品不良物规定、抗菌药物的购用管理、药品不良 反应、用药错误、药害事件报告、突发事反应、用药错误、药害事件报告、突发事 件药事管理应急；件药事管理应急； 输血管理输血管理4 4条：输血标本采集与输血前核对条：输血标本采集与输
6、血前核对 、血液贮存质量监测与信息反馈、临床输、血液贮存质量监测与信息反馈、临床输 血过程的质量管理监控、控制输血严重危血过程的质量管理监控、控制输血严重危 害（害（SHOTSHOT）的方案；）的方案； 医院感染管理医院感染管理4 4条：重点环节、重点人群、条：重点环节、重点人群、 高危险因素、主要部位感染预防控制措施高危险因素、主要部位感染预防控制措施 、多重耐药菌医院感染控制管理、有多部、多重耐药菌医院感染控制管理、有多部 门共同参与的多重耐药菌管理合作机制、门共同参与的多重耐药菌管理合作机制、 有预防多重耐药感染措施培训；有预防多重耐药感染措施培训； 病历管理病历管理2 2条：出院病历编
7、码、出院病案信条：出院病历编码、出院病案信 息的查询系统；息的查询系统； 护理管理护理管理4 4条：人力资源管理、优质护理、条：人力资源管理、优质护理、 整体护理、集中消毒；整体护理、集中消毒； 第六章医院管理第六章医院管理6 6条：医院执业范围、执业条：医院执业范围、执业 人员资格、三重一大、后勤保障、消防安人员资格、三重一大、后勤保障、消防安 全、急救仪器设备；全、急救仪器设备； 药物法律法规及制度介绍药物法律法规及制度介绍 医疗纠纷典型案例教育医疗纠纷典型案例教育 医疗风险现状与防范医疗风险现状与防范 创建平安医院九点要求创建平安医院九点要求 医疗安全医疗安全( (不良不良) )事件报告
8、的制度与工作流程事件报告的制度与工作流程 患者安全目标患者安全目标 职业暴露应急预案与处置流程职业暴露应急预案与处置流程 医院感染暴发报告流程和处置预案医院感染暴发报告流程和处置预案 常用卫生法律法规常用卫生法律法规 急诊重点急诊重点6 6病种服务流程与规范病种服务流程与规范 检验危急值管理制度检验危急值管理制度 医技检查结果危急值管理制度医技检查结果危急值管理制度 投诉和医疗事故处理预案投诉和医疗事故处理预案 投诉和医疗事故防范预案投诉和医疗事故防范预案 病历书写基本规范病历书写基本规范 医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法 重大手术报告审批制度重大手术报告审批制度 手术医师资格
9、分级授权管理制度手术医师资格分级授权管理制度 抗菌药物使用基本知识抗菌药物使用基本知识 优质护理服务目标和内涵优质护理服务目标和内涵 医院全面质量管理和质量管理的常用工具医院全面质量管理和质量管理的常用工具 预约诊疗制度与流程预约诊疗制度与流程 GCPGCP知识手册知识手册 患者的合法权益与医患沟通患者的合法权益与医患沟通 缩短患者平均住院日的管理规定缩短患者平均住院日的管理规定 急诊科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（试行） 检验检查结果互认制度检验检查结果互认制度 多重耐药菌管理多重耐药菌管理 手卫生规范培训手卫生规范培训 医疗质量和医疗安全核心制度医疗质量和医疗安全核心制度 医
10、院基本情况医院基本情况 院内外突发公共事件应急处理预案院内外突发公共事件应急处理预案 政府有关应急工作的法律、法规、制度政府有关应急工作的法律、法规、制度 医疗废物管理医疗废物管理SOPSOP 跌倒、坠床意外事件管理制度跌倒、坠床意外事件管理制度 患者病情评估管理制度患者病情评估管理制度 传染病防治知识传染病防治知识 传染病管理制度传染病管理制度 新生儿病室感染管理相关制度新生儿病室感染管理相关制度 医疗技术风险预警机制和损害处置医疗技术风险预警机制和损害处置 麻醉医师资格授权相关制度麻醉医师资格授权相关制度 消毒供应中心医院感染管理标准操作规程（消毒供应中心医院感染管理标准操作规程（SOP)
11、SOP) 门诊突发事件预警机制及处理预案门诊突发事件预警机制及处理预案 急诊预检分诊业务流程急诊预检分诊业务流程 质量与安全教育培训质量与安全教育培训 手术后常见并发症手术后常见并发症 特殊药品使用管理制度培训特殊药品使用管理制度培训 特殊药品、易混淆药品、高危药品管理办法特殊药品、易混淆药品、高危药品管理办法 临床路径管理培训临床路径管理培训 疾病分类疾病分类ICD10ICD10基本知识基本知识 手术操作分类手术操作分类ICD9-CM-3ICD9-CM-3基础知识基础知识 临床合理用血相关知识培训临床合理用血相关知识培训 临床用血管理临床用血管理 临床输血管理制度临床输血管理制度 临床用血相
12、关管理流程和应急预案临床用血相关管理流程和应急预案 医疗质量与安全管理培训医疗质量与安全管理培训 麻醉意外与并发症的处理规范与流程麻醉意外与并发症的处理规范与流程 紧急护理人力资源调配紧急护理人力资源调配 放射安全事件应急预案放射安全事件应急预案 医院规划目标医院规划目标 住院病历质量评定标准住院病历质量评定标准 院科两级人员替代程序及方案院科两级人员替代程序及方案 基本医疗保障管理制度基本医疗保障管理制度 院务公开制度院务公开制度 消防知识培训消防知识培训 感染管理委员会职责感染管理委员会职责 标准预防与隔离标准预防与隔离 病理标本交接制度病理标本交接制度 非计划再次手术管理制度非计划再次手
13、术管理制度 急诊抢救与急诊会诊制度急诊抢救与急诊会诊制度 介入室医院感染预防与控制标准操作规程（介入室医院感染预防与控制标准操作规程（SOPSOP） 放射、放疗安全与防护相关规定放射、放疗安全与防护相关规定 生物安全规范讲座生物安全规范讲座 停电时的对策停电时的对策 突发事件药事管理应急预案突发事件药事管理应急预案 实验室化学危险品管理、溢出与暴露应急预案实验室化学危险品管理、溢出与暴露应急预案 突发食品安全事件应急预案突发食品安全事件应急预案 危险化学品危险化学品“ “液氯液氯” ”事故应急预案事故应急预案 医疗装备应急处置预案医疗装备应急处置预案 术后患者管理术后患者管理 急诊手术管理相关
14、制度急诊手术管理相关制度 门急诊危急重症患者优先处置、住院制度门急诊危急重症患者优先处置、住院制度 重点病种急诊服务要求重点病种急诊服务要求 安全保卫应急预案安全保卫应急预案 产房感染管理产房感染管理SOPSOP 手术室感染管理标准操作规程手术室感染管理标准操作规程 血液透析中心管理标准与措施血液透析中心管理标准与措施 重症病房感染管理标准操作规程重症病房感染管理标准操作规程SOPSOP（二）、学习制度围手术期管理规定非计划再次手术管理制度急诊手术管理规定急诊抢救绿色通道管理科室医疗质量与安全管理小组工作制度患者病情评估管理暂行规定医疗质量安全事件报告与处理 实验性临床医疗管理规定实验性临床医
15、疗管理规定 试验性临床医疗管理规定试验性临床医疗管理规定 下达与执行医嘱规定下达与执行医嘱规定 双向转诊制度双向转诊制度 特殊诊疗室管理规定特殊诊疗室管理规定 膳食营养膳食营养 术中快速病理诊断知情同意术中快速病理诊断知情同意 静脉血栓栓塞症防治静脉血栓栓塞症防治 临床路径、单病种质量管理临床路径、单病种质量管理 多学科综合诊疗管理暂行规定多学科综合诊疗管理暂行规定 床边检验（床边检验（POCTPOCT）质量管理）质量管理 药品不良反应与药害事件监测报告与处理药品不良反应与药害事件监测报告与处理 规定规定 处方点评规定处方点评规定 其他其他（三）、注意与新规定的衔接 如病情评估如病情评估 如技术准入如技术准入 如医疗质量安全事件如医疗质量安全事件评审标准中的病情评估评审标准中的病情评估 包括入院评估、术前评估、麻醉风险评估包括入院评估、术前评估、麻醉风险评估 、急危重患者的病情评估、危重病人营养、急危重患者的病情评估、危重病人营养 评估、住院患者再评估、手术后评估、住评估、住院患者再评估、手术后评估、住 院时间长的患者评估、出院前评估院时间长的患者评估、出院前评估新版病历书写规范的病情评估新版病历书写规范的病情评
