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1、教学查房李娜 王琴琴 徐欣心肌梗死查 房 目 标掌握心肌梗死概念、临床表现、 护理问题及护理措施熟悉了解 心肌梗死的诊断标准、治 疗要点 熟悉循环系统体检心肌梗死发病机制及诱因病因与诱因 病因：基本病因是冠状动脉斑样硬化 诱因：心肌耗氧量骤增：重体力活动、情绪过分激 动、饱餐心排血量骤降：休克、脱水、出血心肌梗死概念：心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病 变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中 断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致 心肌坏死。临床表现 先兆 乏力，胸部不适，活动心悸，气急，烦躁，心绞痛等 前驱症状，硝酸甘油疗效差。 症状 疼痛：最早出现的最突出的表现，休息和服用硝酸甘 油不缓
2、解 全身症状：发热、心动过速，白细胞增高和血沉增 快 胃肠道症状 心律失常：室性心律失常最多 低血压和休克 心衰并发症u栓塞：u心室壁瘤：u心肌梗死综合征u乳头肌功能失调或断裂心电图、实验室检查 典型心肌梗死心电图特征性表现： ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的 Q波，T波倒置血液检查： 白细胞计数增高，中性粒细胞增多，嗜 酸性减少或消失，红细胞沉降率增快，C 反应蛋白增高血清心肌坏死标记物增高指标标出现时间 （h ）高峰时间（h ）持续时间 (d)CK4-6123-4CK-MB 2-416-243-4肌钙蛋白3-4cTnI(11-24) cTnT(24-48)7-14肌红蛋白21224-4
3、8h血心肌坏死标记物：动态改变急性心肌梗死的诊断标准必须具备下列3条标准中的2条： 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变病史汇报患者潘永明，男，73岁，因“反复胸痛2天，加重 3小时”于2012-11-03入院。患者于2天前在地里劳作 时突发胸痛，以胸骨后疼痛为主，无其他部位牵涉痛 ，休息后无缓解，持续30分钟后自行缓解，未重视， 3小时前在看戏时再次出现胸骨后疼痛，有压榨感， 伴大汗，疼痛持续存在，无黑朦，无胸闷气促，无畏 寒发热，在家人陪同下来我院急诊就诊，查心电图提 示“急性前壁心肌梗死”，予“阿司匹林肠溶片0.3，氯 比格雷片0.3”口服抗血小
4、板聚集，“吗啡针2mg”镇痛 ，“奥美拉唑针40mg静滴”预防应激性溃疡等治疗， 患者拒绝转院行急诊PCI，为求进一步诊治拟“急性 前壁心肌梗死”收住入院。既往史：患者既往有高血压史，最高血压不详，自服“北京0号”降压，血 压控制不详。近期因颈部疼痛，自服“双氯芬酸片”。否认“心脏病”史，否认“ 脑血管疾病、糖尿病、肾病、肺部疾病”史，否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”病 史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍，小学文化，农民，否认外地长期居留史，否认疫 区、疫源、疫水接触史，否认放射线、毒物接触史，性格开朗，吸烟40余年 ，半包/天，偶饮酒，否认性
5、病及冶游史，生活起居规律，家庭关系和睦婚育史：28岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦。家族史：父母亡故多年，死因及死亡时间反复追问不详。有1哥4姐，其 中1姐已故，追问死因不详，其余均体健，否认家族中有二系三代遗传性及 传染性疾病史。入院后查体 神志清，精神软，痛苦貌，头颅无畸形，皮肤巩膜 无黄染，口唇无发绀，颈静脉无怒张 双肺呼吸运动两侧对称，叩诊清音，双肺呼吸音清 ，未闻及干湿性啰音 心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm， 心前区未触及震颤，心界大向左扩大，心率82次/分 ，律齐，未闻及病理性杂音。 腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双 下肢轻度浮肿 病
6、理征（-） T：36.4 P：82次/分 R：20次/分 BP： 133/83mmHg.辅助检查心电图提示：急性前壁心肌梗死 窦性心动过缓血常规：WBC :10.6109 /L PLT：166109/L免疫：PT :13.3s APTT :32.2s TT:19.4s FIB: 2.58g/L D-二聚体:4.03ug/mlB型脑利钠钛（BNP）：38ng/L 血气分析：CK-MB:182U/L CK:1826.0U/L 肌钙蛋白：4.49ng/L 肌红蛋白：2663.4ng/L治疗措施 医嘱予一级护理，软食，吸氧，心电监 护、经阿替普酶溶栓、阿司匹林抗血小 板聚集、抗凝、通便、调脂、改善微循
7、 环等治疗。医护人员向其及家属介绍此 类疾病的进一步治疗，相关介入治疗的 情况，患者及家属接受进一步介入治疗 。 治疗经过 2012-11-3 18：20 医嘱予阿替普酶溶栓治疗 2012-11-3 18：45 患者血压下降，面色苍白 ，四肢湿冷，烦躁不安。监护示：BP波动在 70-85/50-60mmHg,考虑目前合并心源性休克 ，予加多巴胺升压。 2012-11-3 20：10 目前予阿替普酶溶栓结束 ，过程顺利，复查心电图示：窦性心动过缓， 急性前壁心肌梗死，较前未进一步恶化。溶栓的溶栓的适应症适应症 两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联 0.2mV，肢导联0.1mV），或病史提示急
8、 性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间 12h，病人年龄75岁。 ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄75岁， 经慎重权衡利弊仍可考虑。 ST段抬高的心肌梗死发病时间已达1224h ，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高 者可考虑。禁忌证 既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒 中或脑血管事件 已知的颅内肿瘤 活动性内脏出血 可疑的主动脉夹层 严重而未控制的高血压溶栓前准备 ：绝对卧床休息，吸氧，心电监护，心电图检查；查 血常规，肾功能、心肌酶谱、心肌钙蛋白、凝血功 能；建立两条静脉补液通道。准备好急救药品及器 械。配合医生向患者和家属解释溶栓治疗的必要性 、疗效及可能出现的并发症。溶栓期间
9、1、进行心电图监护 2、关心患者，随时听取患者主诉 3、指导患者深呼吸，渐进松弛等方法 4、尿激酶100万150万IU加入生理盐水100 ml静脉滴注，30 min内滴完。溶栓成功的间接指征：胸痛于2 h内基本消失、 心电图抬高的ST段于2 h内回降50%、血清 CK-MB峰值前移（14 h）内和2 h内出现再灌 注心律失常。 溶栓后护理 1、评估胸痛改善程度 ： 2、严密观察生命体征应、意识、瞳孔及全身 皮肤黏膜变化，予心电监护。 3、监测心肌酶谱、心肌钙蛋白、凝血时间， 电解质变化。预防并发症护理 1）出血 2）再灌注心律失常 3）低血压 4）溶栓后再梗死 护理问题 心排出量减少 与心肌坏
10、死导致收缩与舒张功能障碍有关 活动无耐力 与心肌氧的失调有关 疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关 有便秘的危险 与进食少，活动少，不习惯床上排便有关 潜在并发症 心律失常 心力衰竭 焦虑心排出量减少 1、严密观察病人心律、心率、体温、血压 、脉压差、心电图改变。 2、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱 和度改变。 3、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不 超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 4、准确记录24h出入水量，维持水、电解质 平衡。 5、观察药物疗效与毒副作用。疼痛：胸痛1、饮食与休息：给予低盐低脂低胆固醇清淡饮 食，少量多餐。急性期内绝对卧床休息，保持 环境安静。 2、给氧：氧流量2-
11、4L/min 3、止痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡或哌替啶 止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应，给予硝 酸脂类药物应随时监测血压的变化。活动无耐力1、评估进行康复训练的适应证 2、解释适当活动的重要性 3、制订合适的运动方案有便秘的危险 1、评估排便情况2、指导病人采取通便措施潜在并发症 心律失常：急性期严密心电监测，警 惕室颤或心脏停博，监测电解质和酸碱 平衡状况 心力衰竭：避免情绪激动、饱餐、用 力排便等可加重心脏负担的因素。一旦 发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理 。焦虑1、创造良好的心理环境，护士运用有效的沟通技巧， 加强与患者的交流，建立良好的护患关系，以取得患 者的信任。2、提高患者对
12、疾病的认知能力，进行健康教育3、身心放松治疗讨论问题1、如何鉴别心肌梗死与心绞痛？2、如何预防心肌梗死？心肌梗死与心绞痛的鉴别心绞痛心肌梗死部位胸骨上、中段之后相同，但可在较低位置 或上腹部性质压榨性或窒息性相似，程度更剧烈持续时间短，1-5min或 15min以内长，数小时或1-2天硝酸甘油疗效显著缓解作用较差（1）根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻 炼，活动应循序渐进。（2）合理调整饮食，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓 茶、辛辣等刺激性食物。（3）养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。避免各种诱因。（4）保持大便通畅。必要时给予药物通便。（5）按时服药，定期
13、检查。随身携带病人身份识别卡及硝酸甘油片 以备急用如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重 ，含服硝酸甘油片无效时，应急呼“120”救助及时就诊。心肌梗死的预防新进展：急性心肌梗死直接PCI支架选择首选药物洗脱支架初步显 示更为有益。心肌梗死行直接PCI究竟是首选药物洗脱支架（急性DES）还 是裸金属支架（BMS）近年来一直备受争议，尤其是直接PCI应用 DES的安全性一直备受争议。Massachusetts研究对2003年4月至 2004年9月间麻省非联邦所属医院的AMI患者资料进行回顾性分析 ，根据患者PCI资料分为DES组和BMS组（排除同时使用两种支架 患者），最终5258
14、例患者完成2年随访。结果显示：与BMS组相比，DES组TVR率明显降低，而再次心肌梗死率和死 亡率并不增加。HORIZONSAMI研究是上前最大的在STEMI患者中比 较DES与BMS优劣的随机对照试验。入选3006例STEMI患者，按照3 ：1比例随机分为DES组（TAXUS支架）和BMS组(Express支架)。1 年随访结果显示，DES组TVR率（4.5% vs 7.5%,P=0.002）和再狭 窄率（10.0% vs.22.9%,P0.0001=显著低于BMS组，而两组MACE （8.1% vs.8.0%）和支架内血栓（3.1%vs.3.4%）发生率相似。 根据上述研究结果，目前有理由认为在AMI患者初步认为DES较 BMS更有优势。Thank you
