危重患者的病情观察和护理

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1、危重患者的病情 观察和护理项城卫校中西医结合医院 张玉荣 2016年11月16日 病情观察的意义及对护士的要求v为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据;v有助于诊断疾病的发展趋势和转归v在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数v可及时了解治疗效果和用药反应v及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效 措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命 v要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度 责任心，训练有素的观察力要做到五勤v勤巡视v勤观察v勤思考v勤询问v勤记录什么是危重病？发病急 病情危重 预后难预料一、危重症患者的病情观察v观察的方法：直接法和间接法 1.直接法：视、触、叩、听、嗅 2.间接法：

2、随时观察，主动观察，重点观察v观察的内容:与医生、家属的交流，阅读病例 ，借助各种仪器视诊v定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表现的 方法。v方法：通过医务人员的眼睛直接观察，特殊部位 借助仪器进行。v内容：病人的外观、行为、 状态、面部表情、姿 势体征、肢体活动情况，呼吸、循环系统、分泌物 、排泄物的性状、数量。听诊v定义：用听觉听取身体各部发出的声音而判 断正常与否的一种方法。v方法：用耳或听诊器v内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、 嗳气、 肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、 呼（尖）叫等身体所能发生的任何声音。触诊v定义：通过手的感觉进行判断的一种诊法。v方法：浅部触诊法、深部触诊法

3、v内容：体表温、湿度、弹性、光滑度、柔软 度及脏器外形、软硬度、移动度和波动感等 。叩诊v定义：用手指叩击身体表面某部、使之震动 而产生音响，根据震动和音响的特点来判断 被检查部位的脏器状态有无异常。v方法：间接叩诊法、直接叩诊法v内容：常用于胸腹部做评估，如检查脏器的 大小、形状、位置、及密度如确定肺下界、 心界大小、有无腹水及腹水的量等。嗅诊v定义：以嗅觉判断发自病人的异常 气味。与疾病的关系方法v方法：将病人散发的气味扇向自己 的鼻部，然后仔细判断气味的特点和 性质。v内容：患者的气味来自皮肤、粘膜 、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物 、分泌物、脓液与血液等。病情观察的内容v1、一般情况的

4、观察v2、生命体征的观察v3、意识状态的观察v4、瞳孔的观察v5、心理状态的观察v6、特殊检查或药物治疗的观察1、一般情况v发育与体形 v饮食与营养v面容与表情v体位v姿势与步态v皮肤与粘膜v呕吐物与排泄物常见的典型面容v急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急 促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、 疟疾等病人。v慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡， 见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病 人。v病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰， 表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克 、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾

5、病的病人。v二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏 病病人。v贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏 力，见于各种类型血病人。常见的几种典型面容急性面容慢性面容二尖瓣面容贫 血 面 容体位v疾病可影响患者的姿势体位。v常见体征：v（1）自动体位：患者身体活动自如，根据自己的意愿和习 惯随意改变体位。见于轻症患者，术前及恢复期患者。v（2）被动体位：即患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安 置的卧位，如，极度衰弱、昏迷的患者。v（3）被迫体位：患者意识清晰，也有变化卧位的能力，但 由于疾病的影响或治疗的需要，被迫妥协的卧位。如支气管 哮喘急性发作。皮肤和粘膜v皮肤和口唇甲

6、床紫绀提示缺氧v皮肤粘膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性 黄疸所致v皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）v皮肤苍白，四肢湿冷提示休克呕吐物和排泄物v应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量次及伴随症状等。v观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状，量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、 便秘、大小便失禁等。v颜色：鲜红色急性大出血时v 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢v 黄绿色胆汁反流入胃v 暗灰色胃内容物有腐败改变且滞留在胃内时间较长。v气味：普通呕吐物酸味 胃内出血者碱味v 含有大量胆汁苦味 幽门梗阻腐臭味v 肠梗阻粪臭味 有机磷

7、农药中毒大蒜味v 糖尿病酸中毒烂苹果味v伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒v 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压二、生命体征的观察v生命体征是机体内活动的一种客观反映，是 衡量机体健康状况的指标。v正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在预定范 围内相对稳定。当病情危重时，体温、脉搏 、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。va、体温：大于40度小于35度都提示病情严重vb、脉搏：少于60次/分或多于140次/分，出现间歇脉、脉搏短 ，均说明病 情有变化。vc、呼吸：应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有关呼吸困 难，呼吸道梗阻等。vd、血压：若舒张压持续高于95mHg以上，或收缩压持续低于9

8、0mmHg以 下，或血压时高时低，均为异常的表现。三、意识的观察v嗜睡意识模糊昏睡昏迷 浅昏迷深昏迷意识障 碍v1、嗜睡v是轻质的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题 ，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。v2、意识模糊v程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答语简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点 、人物的定向力完全或部分障碍。v3、昏睡v接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒， 醒后带非所问，且很快又入睡。v4、昏迷v是严重的意识障碍，也是病情危急的型号。v按其程度可分为：浅昏迷深昏迷v 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对

9、疼痛刺激（如压迫眶 上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽 反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。v深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全省肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反 射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼 吸不规则，血压可下降，大小便失禁昏迷额 分类浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激为周围事物及声光刺激均 无反应，对强烈刺激（如 压眼反射）可出现痛苦表 情各种刺激均无反应，全身肌肉松弛深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失 生命体征一般无明显变化呼吸不规则，

10、血压可有下 降，机体反能维持呼吸与 循环的最基本功能 大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留格拉斯哥计分表（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发音2刺痛肢屈3不能发音1刺痛肢屈2不能活动1GCS量表总分范围为3-15分；15分表示意识清醒，按意识障碍的 差异，分为轻、中、重度、轻度13-14分，中度9-12分，重度3-8分， 低于8分者为昏迷，低于3分者为深昏迷或脑死亡。四、瞳孔观察v瞳孔的大小、直径、是否等大等圆v瞳孔对光反射v既往病史v瞳孔呈椭圆形并伴散大，常见于青光眼等，

11、呈不规则形，常见于虹膜 粘连v变小：瞳孔缩小指的是直径小于2mm，如果瞳孔直径小于1mm称为针 尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小常可提示同侧小脑幕裂孔疝早期。双侧瞳孔 缩小，见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。v变大：瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大。一侧瞳孔扩大、固定，常提 示同侧颅内血肿或脑肿瘤等颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。双 侧瞳孔变大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死 状态。五、心理状态的观察v1、认识能力的观察v2、情绪状态的观察v3、压力及应对的观察v4、社会状况的观察六、特殊检查或药物治疗的观察v1、特殊检查后的观察：防治并发症的发生。v2、一些治疗方法时病人的观察：贯

12、彻治疗是否有效，有无 并发症。v3、药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应 。由于治疗的需要，可能应用引流，应观察引流液的性质、 颜色、量等，观察引流管是否通畅，有无扭曲受压，引流不 畅的现象。危重患者的护理一、危重患者的病情监测二、保持呼吸道通畅三、加强临床基础护理四、危重患者的心理护理（一）危重患者的病情监测v1、中枢神经系统监测：最重要的是意识水平监测，可采用GCS计分。v2、循环系统监测：包括心率、心律、无创和有创动脉血压，心电动能和血流 动力功能监测如中心静脉压，肺动脉压心排量及心脏指数等。v3、呼吸系统监测：呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量、呼气压力测定 ；痰液的性质

13、、量、痰培养的结果。血气分析是较重要的监测手段之一。v4、肾功能监测：肾脏是调节体液氮，血尿 、血肌醉清除率测定。v5、体温监测：反应病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标的重要器官 ，包括尿量，血、尿钠浓度、血、尿的尿素（二）、保持呼吸道通畅v清醒患者应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部，以嘱分泌物咳出，92h协助拍背，方法：操 作者将手固定在背隆掌空状，有节奏地从肺底自上而下，由外向内轻轻叩打，边叩边鼓励 患者有效咳嗽。每日 做雾化吸入。v昏迷患者头偏向一侧，用吸引器吸出痰液。吸痰方法:采取左右旋转并向上提管的方法，每 次吸痰时间 15秒，每次间隔3-5分钟，连续吸痰不超过3次，先吸咽部分泌

14、物，再吸气管 内分泌物，如果是气管切开患者，先吸气管切开处，再口腔，最后鼻腔。v气管切开的护理要点v（1）妥善固定导管，防治意外拔管。v（2）适时吸痰，保持气道通畅。v（3）湿化气道：间接湿化：生理盐水100ml，每次吸痰前后缓慢泡入气管2-5ml，每日 总量为200ml持续湿化法：以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入（泵入）气管内 ，滴束控制在46进行切口换药，每天不少于200ml每天更骨按固定带，每4-8h进行切 口换药，并煮洗内套管，观察选 有无分泌物，发红和批复刺激。观察患者口腔粘膜， 及时清理咽部分泌物观察患者症状和体征变化。（三）加强临床基础护理v维持清洗vA、眼部护理：对眼睑不

15、能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或 覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃弱，结膜炎。vB、口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能进口进食者，更应做 好口腔护理，防止发生口腔炎症，口腔溃疡，腮腺炎，中耳炎，口臭等 。每日2-3次。口腔护理适应患者：高热、昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患 、术后及生活不能自理的患者。vC、皮肤护理：危重患者由于长期卧床，大小便失禁、大量出汗、营养 不良及应激等因素。压疮的预防措施v压疮的预防措施：做到“六勤一注意”即勤观察、勤翻身、勤擦 洗、勤按摩、勤更换、勤整理、注意交接班。v1、避免局部组织长期受压v2、避免或减少摩擦和剪切力的作用v3、保护患者皮肤、避免局部不

16、良刺激v4、促进皮肤血液循环压疮危险因素动态评分及措施v轻度危险：15-18分v中度危险：13-14分v高度危险：10-12分v极度危险：小于等于9分v。v（二）协助活动病情平稳时，应尽早协助患者进行被动肢体运动，每天2-3次， 轮流将患者的肢体进行伸屈，内敛、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩， 以促进血液循环，恢复功能，预防肌肉萎缩，关节僵直，静脉血栓形成和定下垂 的发生。v（三）补充营养和水分提供足够营养和水分，进食高热量、高维生素、高蛋白饮 食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。v（四）维持排泄功能：协助患者大小便，保留尿管的患者，应多饮水，每日 2000ml，每日用稀碘状消毒尿道 ，保持患者大便通畅，每日顺时针按摩腹部 ，方法：由右下至右上横左下，多食香蕉，苹果、梨子，绿色蔬菜等，防治 便秘，记录24小时尿量。补充营养和水分1