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1、抗菌药物临床应用管理之围手术期预防应用抗菌药物指南nXXXXXX医院 2012年4月n感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗生素有助于减少手术部位感染。 一、手术部位感染(SSI)的定义及诊 断标准n（一）定义：SSI是指围手术期(个别情况在围手 术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的 感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI约占 全部医院感染的15，占外科病人医院感染的 3540。SSI的概念比“伤口感染“要宽，因 为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感 染；又比“手术后感染“的概念要窄而且具体，因 为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与 手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿
2、路 感染等。一、手术部位感染(SSI)的定义及诊 断标准n（二）手术部位感染的诊断标准：n1切口浅部感染n2切口深部感染 n3器官腔隙感染 手术部位感染的诊断标准n1切口浅部感染：术后30天内发生、仅 累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备 下述情况之一者：(1)切口浅层有脓性分 泌物；(2)切口浅层分泌物培养出致病菌 ；(3)具有下列症状之一：疼痛或压痛， 局部红、肿、热，医师将切口开放；(4) 外科医师诊断为切口浅部感染。n缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术 部位感染。 手术部位感染的诊断标准n2切口深部感染：术后30天内(如有人工植入 物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大 块人工修补
3、材料等则术后1年内)发生、累及切 口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情 况之一者：(1)从切口深部流出脓液；(2)切口深 部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性 且具备下列症状体征之一：体温38，局部疼 痛或压痛；(3)临床或经手术或病理组织学或影 像学诊断发现切口深部有脓肿：(4)外科医师诊 断为切口深部感染。 感染同时累及切口浅部及 深部者，应诊断为深部感染。手术部位感染的诊断标准n3器官腔隙感染：术后30天内(如有人 工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉 及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打 开或其他手术处理，并至少具备以下情况 之一者：(1)放置于器官腔隙的引流管 有脓性引流物
4、；(2)器官腔隙的液体或 组织培养有致病菌；(3)经手术或病理组 织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿； (4)外科医师诊断为器官腔隙感染。 二、手术切口的分类nSSI的发生与手术野所受污染的程度有关 。既往将手术切口分为三类：I类清洁切 口、II类可能污染的切口及III类污染切口 。在实践中发现这种分类方法不够完善。 为了更好地评估手术切口的污染情况，目 前普遍将切口分为4类(其中II+III类相当 于原来的II类)，见表1：表1 手术切口分类n列 别 标 准nI类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入 呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述 条件者。nII类（清洁污染）切口 手术进入呼
5、吸道、及泌尿 生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、 胃肠道、阴道、口咽部手术。nIII类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术：手术 进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出 污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者 。nIV类（严重污染感染）切口 有失活组织的陈旧创伤 手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。 不同切口的感染率有显著不同n按上述方法分类，不同切口的感染率有显 著不同：据统计，清洁切口感染发生率为 1，清洁污染切口为7，污染切口为 20，严重污染感染切口为40。确切 分类一般在手术后作出，但外科医生在术 前应进行预测，作为决定是否须要预防性 使用抗生素的重要依
6、据。三、手术部位感染的细菌学n最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴 性葡萄球菌)，其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆 菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌可以是内源性或外 源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、 粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革 兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染 而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道 、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴 性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类 杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。 在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。四、预防性应用
7、抗生素的适应证n 抗生素对SSI的预防作用无可置疑，但并非所有 手术都需要。一般的I类即清洁切口手术，如头 、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物 的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺 纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。预 防应用抗生素主要适用于II类即清洁染切口及 部分污染较轻的III类切口手术。已有严重污染 的多数III类切口及IV类切口手术(如陈旧开放创 伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感 染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等， 应根据需要在手术前后应用抗菌药物，不属于 预防用药范畴。四、预防性应用抗生素的适应证n预防性应用抗生素的具体适应证是：(1)II 类清洁污染
8、切口及部分III类(污染)切口 手术，主要是进入胃肠道(从口咽部开始) 、呼吸道、女性生殖道的手术；(2)使用 人工材料或人工装置的手术，如心脏人工 瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节 置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术 ；四、预防性应用抗生素的适应证n预防性应用抗生素的具体适应证是： (3) 清洁大手术，手术时间长（超过3h），创 伤较大（失血量大于1500ml），或涉及重 要器官、一旦感染后果严重者，如开颅手 术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术 或断流术、脾切除术、眼内手术等；(4) 病人有感染高危因素如高龄(70岁)、糖 尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移 植者)、营养不良等。四
9、、预防性应用抗生素的适应证n此外，经监测认定在病区内某种致病菌所 致SSI发病率异常增高时，除追究原因外 应针对性预防用药。五、预防用抗生素的选择n选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、 切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原 则上应选择相对广谱，效果肯定，(杀菌剂而非 抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头 孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、 胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感 染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌 素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空 腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆 菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，复 杂、易引起感染的大手术可用第
10、三代头孢菌素 如头孢曲松、头孢噻肟。 五、预防用抗生素的选择 n下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口 咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同 时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素 基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统 手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较 高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒 巴坦，或哌拉西林。表2所列药物可供选药时参 考，但不同地区和医院SSI病原菌的分布及其耐 药状况存在差异，选择预防药物时应充分考虑 各自的特点。五、预防用抗生素的选择 n病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、 链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大 多二者联合应
11、用。氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不 是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不 严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍 有一定的实用价值。万古霉素一般不作预防用药，除非有 特殊适应证，例如已证明有MRSA所致的SSI流行时。喹诺 酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般 不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。n下消化道手术除术中预防用药外。术前一日要分次口、服 不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素 、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连 用数日。表2 各类手术预防用药选择n手 术 预防用药选择n头颈外科手术 头孢唑啉或头孢拉定
12、n 经口咽部粘膜切口的大手术 头孢唑啉(或头孢拉定)+甲硝唑n 心脏手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛n 神经外科手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松n 血管外科手术 头孢唑啉或头孢拉定 n 乳房手术 头孢唑啉或头孢拉定 n 腹外疝手术 头孢唑啉或头孢拉定n 应用植入物或假体的手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 n 骨科手术(包括用螺钉、钢板、 头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛n 金属、关节置换) n 胸外科手术(食管、肺) 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松n 胃十二指肠手术 头孢呋辛；头孢美唑n 胆道手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦n 阑尾手术 头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑
13、n 结、直肠手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑n 泌尿外科手术 头孢呋辛；环丙沙星n 妇产科手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑 六、预防应用抗生素的方法n1、给药的时机极为关键，应在切开皮肤( 黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以 保证在发生细菌污染之前血清及组织中的 药物已达到有效浓度(MIC 90)。不应在 病房应召给药，而应在手术室给药。n2、应静脉给药，30min内滴完，不宜放在 大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓 度六、预防应用抗生素的方法 3、血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能 够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清 半衰期为12h，因此，如手术延长到3
14、h 以上，或失血量超过1500m1，应补充一 个剂量，必要时还可用第三次。如果选用 半衰期长达78h的头孢曲松，则无须追 加剂量。六、预防应用抗生素的方法 n一般应短程使用，择期手术结束后不必再 用。若病人有明显感染高危因素，或应用 人工植入物，或术前已发生细菌污染(如 开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h ，特殊情况可以延长到48h。连续用药多 日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进 一步降低SSI发生率。手术中发现已存在 细菌性感染，手术后应继续用药直至感染 消除。七、预防SSI的其他措施尚有较多因素能影响SSI发生率，须采取综 合预防措施：n1、尽量缩短手术前住院时间，减少医院 内固有
15、致病菌定植于病人的机会n2、做好手术前准备工作，使病人处于最 佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状 况、积极治疗原有感染等七、预防SSI的其他措施 3、传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一 个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成 倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛 。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。 必须用剃刀剃毛时(如开颅手术)，应在手术开始 前在手术室即时剃毛。4、严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护 组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、 残留有异物、血块、死腔等关系密切。七、预防SSI的其他措施5、可放可不放的引流物尽量不放，能用密 闭式引流的不用开放式引流，不起作用的 引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是 持续应用预防性抗菌药物的指证。6、局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于 清除
