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1、胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理本章重点本章重点掌握掌握：连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、：连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、 张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及 胸膜腔闭式引流的护理措施。胸膜腔闭式引流的护理措施。熟悉熟悉：胸部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现。：胸部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现。了解了解：肋骨骨折的处理原则。：肋骨骨折的处理原则。 解剖及生理解剖及生理解剖：解剖： 胸壁胸壁-胸椎、胸骨、肋骨胸椎、胸骨、肋骨-肌群、软组织、皮肤肌群、软组织、皮肤胸部胸部 胸膜胸膜脏、壁层脏、壁层脏器脏器心
2、、肺、主动脉、大血管心、肺、主动脉、大血管食管、迷走神经、气管食管、迷走神经、气管 作用：作用： 支撑保护内脏，参与呼吸功能支撑保护内脏，参与呼吸功能生理：生理： 胸膜腔正常负压为胸膜腔正常负压为- 8 -10cmH- 8 -10cmH2 2OO胸膜胸膜胸部损伤胸部损伤n n定义定义：受各类因素的影：受各类因素的影 响，使得包括胸膜的全响，使得包括胸膜的全 层胸壁的完整性破损，层胸壁的完整性破损， 造成造成胸膜腔胸膜腔与外界相通与外界相通暴力挤压、冲撞、钝器暴力挤压、冲撞、钝器闭合性胸部损伤闭合性胸部损伤轻轻 重重挫伤挫伤 骨折骨折 气胸气胸 血胸血胸 心脏挫伤心脏挫伤 肺爆震伤、创伤性窒息肺
3、爆震伤、创伤性窒息利器、火器利器、火器开放性损伤（重）开放性损伤（重）气胸气胸 血胸血胸 呼吸、循环损伤呼吸、循环损伤衰竭、死亡衰竭、死亡临床表现临床表现n n胸痛胸痛n n呼吸困难呼吸困难n n咯血咯血n n休克休克体征体征n n望望：胸壁表面、运动：胸壁表面、运动 情况情况n n触触：压痛、捻发音、：压痛、捻发音、 骨摩擦音、气管移位骨摩擦音、气管移位 等等n n叩叩：积气鼓音、积液：积气鼓音、积液 浊音浊音n n听听：呼吸音减弱或消：呼吸音减弱或消 失失 处理原则处理原则n n非手术治疗非手术治疗：n n镇痛镇痛n n预防感染预防感染n n保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能保持呼吸道通畅
4、，改善呼吸和循环功能 n n胸膜腔穿刺、封闭伤口、闭式引流术胸膜腔穿刺、封闭伤口、闭式引流术n n补充血容量补充血容量n n手术治疗手术治疗n n剖腹探查剖腹探查胸部创伤的紧急处理胸部创伤的紧急处理 入院前急救处理入院前急救处理 入院后的急诊处理入院后的急诊处理胸部创伤院前急救处理胸部创伤院前急救处理n n原则：原则：n n基本生命支持基本生命支持n n维持呼吸通畅，给氧，控制出血，补充血容维持呼吸通畅，给氧，控制出血，补充血容量，镇痛量，镇痛n n低血压低血压cvpcvp、进行性血胸、胸腔闭式引流血量、进行性血胸、胸腔闭式引流血量 300mlh- 300mlh-开胸手术开胸手术cvpcvp、
5、颈静脉努张，、颈静脉努张，心音遥远，心脏压塞，心音遥远，心脏压塞， -开胸手术开胸手术n n严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理n n张力性气胸需有活瓣的张力性气胸需有活瓣的胸腔穿刺针胸腔穿刺针或闭或闭式引流式引流n n开放性气胸需迅速包扎和开放性气胸需迅速包扎和封闭伤口封闭伤口 n n大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，予以者，予以人工辅助呼吸人工辅助呼吸胸部创伤院内急诊处理胸部创伤院内急诊处理n n急症室：急症室：n n穿透性胸部外伤重度休克穿透性胸部外伤重度休克 n n穿透性胸部外伤濒死者，穿透性胸部外伤濒死者，n n且高度
6、怀疑存在急性心包填塞且高度怀疑存在急性心包填塞 n n急症开胸指征：急症开胸指征：n n胸膜腔内进行性出血胸膜腔内进行性出血n n心脏大血管损伤心脏大血管损伤n n严重肺裂伤或气管、支气管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤n n食管破裂食管破裂n n胸腹联合伤胸腹联合伤n n胸壁大块缺损胸壁大块缺损n n胸内存留较大的异物胸内存留较大的异物肋骨骨折肋骨骨折n n人群：人群：中老年人中老年人n n分类：分类：单根和多根多段骨折，同一根肋骨可有一处单根和多根多段骨折，同一根肋骨可有一处 或多处骨折或多处骨折n n部位：部位：多见第多见第4-74-7肋骨骨折肋骨骨折( (长长, ,薄薄) )n n第第
7、1-31-3肋骨少见（锁骨、肩胛骨和肌肉）肋骨少见（锁骨、肩胛骨和肌肉）n n第第8-108-10肋骨不易折断肋骨不易折断( (肋弓，与胸骨相连弹性大肋弓，与胸骨相连弹性大 n n第第11-1211-12肋骨较少发生骨折肋骨较少发生骨折( (游离游离) )病因病因n n外来暴力：直接、外来暴力：直接、 间接间接n n老年人因咳嗽或喷老年人因咳嗽或喷 嚏引起嚏引起n n病理性骨折：肿瘤病理性骨折：肿瘤 侵犯、营养不良侵犯、营养不良病理生理病理生理单根或数根肋骨单根或数根肋骨 有完整的肋骨支撑有完整的肋骨支撑 呼吸功能影响不大呼吸功能影响不大单处骨折单处骨折 尖锐的肋骨端段向内移位尖锐的肋骨端段向
8、内移位 胸膜肺组织胸膜肺组织 气胸、血胸等气胸、血胸等刺破肋间血管刺破肋间血管 出血出血撕破撕破A A 喷射性出血喷射性出血 恶化恶化多处多根肋骨骨折多处多根肋骨骨折 前侧局部胸壁软化前侧局部胸壁软化 反常呼吸运动反常呼吸运动（连枷胸）（连枷胸）胸腔内压力不平衡胸腔内压力不平衡缺氧缺氧 二氧化碳潴留二氧化碳潴留 功能衰竭功能衰竭临床表现临床表现n n症状症状：疼痛、咳嗽、咯：疼痛、咳嗽、咯血血; ;重者气促、重者气促、 呼吸困难、发绀、呼吸困难、发绀、休克休克n n体征体征：压痛、肿胀、可：压痛、肿胀、可触及骨折断端及触及骨折断端及 骨摩擦感、反常骨摩擦感、反常 呼吸运动或皮下气肿呼吸运动或皮
9、下气肿n n诊断诊断：X-rayX-ray后果后果纵隔扑动纵隔扑动影影 响肺通气，导致响肺通气，导致 体内缺氧和体内缺氧和COCO2 2滞留滞留, ,静脉回流静脉回流 受阻，严重者可受阻，严重者可 发生呼吸和循环发生呼吸和循环 衰竭衰竭处理原则处理原则n n闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症症n n闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理包扎，处理合并症（反常呼吸）合并症（反常呼吸），建立人工气道，建立人工气道， 预防感染预防感染n n开放性肋骨骨折：清创固定，开放性肋骨骨折：清创
10、固定，胸膜腔闭式引流术，胸膜腔闭式引流术，抗感染抗感染气胸气胸n n概念概念：胸膜腔内积气：胸膜腔内积气n n病因病因：多因利器或肋骨：多因利器或肋骨 断端刺破胸膜、肺及支断端刺破胸膜、肺及支 气管后，空气进入胸膜气管后，空气进入胸膜 腔所致腔所致n n分为分为：闭合性、开放性：闭合性、开放性 和张力性和张力性分分 类类l l闭合性气胸闭合性气胸l l开放性气胸开放性气胸l l张力性气胸张力性气胸闭合性气胸闭合性气胸n n定义定义：肋骨断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔：肋骨断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔n n特点特点：不再继续发展：不再继续发展n n临床表现和诊断临床表现和诊断 ： 小量气胸：无
11、明显症状。小量气胸：无明显症状。大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。胸部胸部x x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。处理原则处理原则n n小量气胸：自行吸收小量气胸：自行吸收n n大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。n n抗感染。抗感染。开放性气胸开放性气胸n n定义定义：由刀刃锐器：由刀刃锐器 或弹片、火器造成或弹片、火器造成 胸部穿透伤，胸膜胸部穿透伤，胸膜 腔与外界大气腔与外界大气 相通相通 ，以致空气可随呼，以致空气可随呼
12、 吸自由出入胸膜腔吸自由出入胸膜腔n n特点特点：继续漏气：继续漏气病理生理病理生理患侧胸膜腔与大气直接相通患侧胸膜腔与大气直接相通 伤侧胸膜腔负压消失伤侧胸膜腔负压消失 肺委陷肺委陷双侧胸腔内压力不等双侧胸腔内压力不等 纵隔移位纵隔移位 健侧肺压健侧肺压吸气时吸气时 健侧负压升高健侧负压升高 纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位缺氧缺氧 呼气时呼气时 两侧压力差减小两侧压力差减小 纵隔扑动纵隔扑动 静脉回流障碍静脉回流障碍循环功能障碍循环功能障碍临床表现临床表现n n症状症状：气促、发绀、呼吸困难、休克：气促、发绀、呼吸困难、休克n n体征体征：可见伤侧胸壁伤道，呼吸时可听到空气进入：可见伤侧胸壁伤
13、道，呼吸时可听到空气进入 伤口的响声，触及捻发音，伤侧胸部扣击呈伤口的响声，触及捻发音，伤侧胸部扣击呈鼓音，呼吸音减弱或消失，气管、心脏向键鼓音，呼吸音减弱或消失，气管、心脏向键侧移位侧移位n nX-rayX-ray：伤侧肺萎缩、气胸、气管和心脏等移位：伤侧肺萎缩、气胸、气管和心脏等移位处理原则处理原则n n紧急封闭伤口紧急封闭伤口n n抽气减压抽气减压n n清创缝合、胸膜腔闭式清创缝合、胸膜腔闭式 引流术引流术n n剖胸探查剖胸探查n n吸氧、纠正休克、抗感吸氧、纠正休克、抗感 染治疗染治疗张力性气胸张力性气胸n n定义定义：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形：又称高压性气胸，伤后伤
14、口与胸膜腔相通，且形 成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活 瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不 断增多，压力越来越大，病人出现断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难进行性呼吸困难， 大汗淋漓，休克等。大汗淋漓，休克等。n n病因病因：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂 。临床表现和诊断临床表现和诊断n n症状症状： 极度呼吸困难极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休 克、窒息克、窒息 。 n n体征体征 ： 气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小， 皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。n nx x线检查线检查： 肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。n n诊断诊断：胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺：高压气体向外冲症状好转又很快加重，如此：高压气体向外冲症状好转又很快加重，如此 反复。反复。处理原则处理原则n n立即立即排气减压排气减压n n胸膜腔闭式引流术胸膜腔闭式引流术n n剖胸探查剖
