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1、糖尿病急性并发症北京大学2011.09糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis ，DKA） 糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素 严重不足，升糖激素不适当升高，引起 糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸 碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮 、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代 谢性酸中毒 DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis ，DKA ）胰岛素分泌量升糖激素分泌病理生理脂肪分解高血糖乙酰CoA草酰乙酸 酮体羟丁酸丙酮柠檬酸三羧酸
2、循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸+糖尿病酮症酸中毒诱因1型多见，2型糖尿病，在一定诱因下发生感染(肺、泌尿系等) 应激(手术、外伤)大吃、大喝突然停用胰岛素 机 理胰岛素不足致高血糖，而升糖激素分泌过多使血糖进一步上升。血糖不能正常利用致脂肪分解过多游离脂肪酸增多产生酮体（乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮）水电解质紊乱DKA。临床表现:1.早期:三多一少加重2.晚期:1).疲乏无力,极度口喝,恶心、呕吐2).酸中毒呼吸深快(40次/分),烂萍果味3).脱水:早期多尿,晚期呕吐,呼吸严重脱水皮肤干,弹性下降,眼球下陷血压下降昏迷、死亡 。4).呕吐、不进食血钾下降, 纠正酸中毒血钾下降加重5).酮体剌激消化
3、道腹痛误诊急腹症实验室检查:血糖300mg/dl 尿糖(+) 尿酮体阳性 CO2CP下降 PH下降 DKA治疗降糖, 灭酮 补液 纠正电解质紊乱 纠正酸碱平衡紊乱 去除诱因DKA治疗-胰岛素的使用胰岛素 -持续静脉小剂量胰岛素滴注法小剂量（速效）胰岛素安全、有效 可按0.1u/Kg/小时开始，约46u/小时 v血糖下降幅度超过滴注前水平的30%，或 下降3.9-5.6mmoL/L，继续原剂量 v血糖下降幅度小于滴注前水平的30%，加 大剂量 v血糖下降速度过快或出现低血糖：降低剂 量或停止改为糖加胰岛素，DKA治疗-血糖控制一 血糖13.9mmol/L以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者 联合
4、胶 体溶液，注意监测血钠. 二 血糖155mmol/L 血渗透压多在350mmol/L以上。糖尿病高血糖高渗综合征治疗早诊断、早治疗，以补液为主输液 一般较DKA脱水更严重，应立即补液纠正脱 水 输液种类：血钠150mmol/L且血压偏低生理 盐水血糖13.9mmol/L后可改用5%葡萄 糖液加胰岛素 输液量：早期液体补充十分重要（可按治 疗DKA方法），总补液量约占体重的1012%糖尿病高血糖高渗综合征治疗胰岛素：可按治疗DKA方法，血糖不宜下 降过快过低 补钾：可按治疗DKA方法 渗透压不宜下降过快 其他：去除诱因，积极控制感染及其他并 发症糖尿病高血糖高渗综合征治疗糖尿病高渗综合征监测
5、-血糖、电解质、生命体征，每2小时一次 -有条件尤其是伴有心功能不全时监测中 心静脉压 -渗透压下降至正常后延长间隔时间糖尿病高血糖高渗综合征诱因及预防 定期自我监测血糖，将血糖控制在相对 合理范围内 老年人保证足够饮水 对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡 糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、 血钠及渗透压 糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严 重感染等疾病时保证足够水分摄入糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症乳酸酸中毒定义： 体内无氧酵解的代谢产物，乳酸 在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患 者由于各种原因导致的乳酸酸中毒称 为糖尿病乳酸酸中毒乳酸
6、酸中毒诱因： 糖尿病合并肝功能不全、肾功能 不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾 病 糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者 ，尤其是合并上述疾病时 糖尿病各种急性并发症合并脱水 、缺氧时糖尿病乳酸酸中毒诊断要点 糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显 著 血pH7.35，血乳酸升高 血乳酸1.8mmol/L增高 血乳酸 2-5mmol/L代偿性酸中毒 血乳酸5mmol/L可明确诊断 阴离子间隙18mmol/L（无条件测血乳 酸时，排除酮症酸中毒、肾衰），计算公式 为(血钾+血钠)-(血氯+血HCO3)mmol/L乳酸酸中毒治疗 监测血气、血乳酸、电解质、血糖等 补液（避免用含乳酸的制剂）扩容纠正脱水、休克、排
7、酸等 。可用生理盐水、胶体液、5%葡萄糖液 ，必要时可用血浆或全血等乳酸酸中毒补碱补碱尽早、充分是成功的关键。 常用NaHCO3，根据pH监测决定，每2小时 测pH，当pH到达7.2时暂停补碱治疗（避 免过量引起代谢性碱中毒） 其他胰岛素纠正电解质紊乱，抗感染等综合 治疗乳酸酸中毒透析治疗血液或腹膜透析清除乳酸或引 起乳酸酸中毒药物，如苯乙双胍 预防严格掌握双胍类药物的适应症， 尤其是苯乙双胍，长期使用双胍者要定 期检查肝、肾功能、心肺功能，如有不 适宜者应及时停药糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症低血糖症 血糖2.8mmol/L（50mg/dl）+低血 糖症状体征，及进糖后可缓解 低血糖反应 有低血糖相应的临床症状和体征，但血 糖值不一定2.8mmol/L，主要与血糖下降 速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺） 所致的症状及体征有关糖尿病低血糖症常见类型 反应性低血糖：多发生在2型糖尿病早期 或发病前，与胰岛素分泌高峰延迟有关 药物性低血糖：可能发生低血糖的药物糖尿病低血糖症及时、有效、足够长时间地急症处理 密切随查，防止低血糖复发，有的需长达一 周的处理，应嘱病人去除诱因 血糖恢复、神志清楚后，要注意防止糖尿病 恶化及酮症酸中毒 预防：糖尿病教育，特别是用胰岛素治疗的 病人谢 谢
