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1、抗菌药临床应用培训双山医院医务科王俊萍 2014.092013年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动方案解读n医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应 用管理第一责任人，将抗菌药物临床应 用管理作为医疗质量和医院管理的重要 内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床 应用管理组织机构，以及各相关部门在 抗菌药物临床应用管理中的职责分工， 层层落实责任制，建立、健全抗菌药物 临床应用管理工作制度和监督管理机制 。n各临床科室要根据自身学科特点，制定 本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范 。n各临床科室要根据自身学科特点，制定 本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范 。n卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况 纳入医院评审
2、、评价和临床重点专科建 设指标体系。 抗菌药物临床应用基本情况调查 n院、科两级抗菌药物临床应用情况进行统计 ：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使 用金额，使用量和使用金额分别排名前10位 的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率 、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药 物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率 、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊 抗菌药物处方比例。 建立抗菌药物遴选和定期评估 制度，加强抗菌药物购用管理 。 n医疗机构对抗菌药物供应目录进行动态 管理，清退存在安全隐患、疗效不确定 、耐药严重、性价比差和违规使用的抗 菌药物品种或品规。清退或者更换的抗 菌药物品种或品规原则
3、上12个月内不得 重新进入抗菌药物供应目录。 加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度n综合医院住院患者抗菌药物使用 率不超过60%，门诊患者抗菌药 物处方比例不超过20%，急诊患 者抗菌药物处方比例不超过40% ，抗菌药物使用强度力争控制在 每百人天40DDDs以下。预防用药的具体要求n住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分 钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择 和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药 物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物 。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状 腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动 脉内膜剥脱手术、颅骨肿
4、物切除手术和经血管途径介 入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切 口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小 时。加强临床微生物标本检测和细 菌耐药监测 n接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前 微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制 使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用 前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特 殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使 用前微生物送检率不低于80%。 落实抗菌药物处方点评制度 n充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具 有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进 行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重 点抽查感染科、外科、呼吸科
5、、重症医学科等 临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。国家卫计委2014年抗菌药物临床 应用管理工作的通知增加的内容 n加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用管理 力度。要组织开展门诊、急诊抗菌药物 静脉使用情况的监测。根据监测结果， 采取针对性措施，降低门诊、急诊抗菌 药物静脉使用比例及使用量。 n增强医务人员和患者合理用药意识 。n加大合理使用抗菌药物知识的宣教 力度，广泛宣传合理用药的重要意 义。可以编写抗菌药物合理应用知 识手册、制作提醒标识，加强对医 务人员的规范引导；同时，利用宣 传栏、网站等平台，开展对社会公 众的宣传教育。 预防用药的选择n围手术期预防用药目的是预防手术部 位感染包括
6、切口感染和手术所涉及 的器官和腔隙感染但不包括与手术 无直接关系、术后可能发生的感染手术部位感染最常见的病原菌n手术部位感染最常见的病原菌是葡萄球 菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球 菌)其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、 肠杆菌属、克雷伯菌属等)。病原菌可以 是内源性或外源性的大多数是内源性 的，即来自患者本身的皮肤、粘膜及空 腔脏器内的细菌。 各部位细菌感染的特点n皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但 在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带 有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道 、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型致病 菌是革兰阴性肠道杆菌。在结直肠和阴道还 有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)
7、，它们是这些 部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何 部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。不需预防用药的情况n清洁手术：手术野为人体无菌部位 局部无炎症、无损伤也不涉及呼 吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与 外界相通的器官手术野无污染如 腹股沟疝修补术包括补片修补术 、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、 关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手 术、颅骨肿物切除手术和经血管途径 介入诊断手术患者原则上不预防使用 抗菌药物 清洁手术下列情况时可考虑预防用药：n手术范围大、手术时间超过2小时污染机会增多者n手术涉及重要脏器一旦发生感染将造成严重后果 者如颅内手术、心脏手术等n异物植入手术如人工心脏瓣膜植入、永
8、久性心脏 起搏器放臵、人工关节臵换等腹股沟疝补片修补 术不包括在内n存在感染相关高危因素者高危因素包括年龄超 过70岁、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下 如艾滋病患者、恶性肿瘤放化疗患者、接受器官移 植者、长期使用糖皮质激素者等、营养不良等。清洁-污染手术预防用药情况n上、下呼吸道手术上、下消化道手 术泌尿生殖道手术或经 以上器官 的手术如经口咽部大手术、经阴道子宫 切除术、经直肠前列腺手术以及开放 性骨折或创伤手术。由于手术部位存在 大量人体寄殖菌群手术时可能污染手 术野引致感染故此类手术需预防用药污染手术n由于胃肠道、尿路、胆道体液大量 溢出或开放性创伤未经扩创等已造 成 手术野严重污染
9、的手术此类 手术需预防用药。 不属于预防用药范畴的情况n术前已经存在细菌性感染的手术 如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开 引流术、气性坏疽截肢术等属于 治疗性应用抗菌药物。n经监测认定在病区内或手术室内某 种致病菌所致手术部位感染发病率 异常增高时除应针对性预防用药 外还应积极调查和处理感染原因 。预防用药的选择n选择抗菌药物时要根据手术部位的常见 病原菌、患者的病理生理状况、抗菌药 物的抗菌谱与抗菌活性、抗菌药物的药 动学特点和抗菌药物的不良反应等综合 考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯 定、安全、价格相对低廉的抗菌药物 头孢菌素为首选 n下消化道手术除预防用药外术前 一日要分次口服很少被吸收的
10、肠道 抗菌药物如庆大霉素并用口服泻 剂或灌肠清洁肠道。 n对-内酰胺类抗菌药物过敏者可 选用克林霉素预防葡萄球菌、链球 菌感染选用氨曲南预防革兰氏阴 性杆菌感染必要时可联合使用。 MRSA检出率高时抗菌药的应用n在甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 （MRSA）检出率高时如进行人 工材料植入手术如人工心脏瓣膜 置换、永久性心脏起搏器植入、人 工关节置换等也可选用万古霉 素或去甲万古霉素预防感染预防用药的方法n1、接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，使 手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过 程中入侵切口细菌的药物浓度。n2、如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给
11、予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间 应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防 用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时 。n3、手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一 次即可。n4、接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为 24小时，必要时延长至48小时。n5、污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已 形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而 定。 单次剂量n严格按照药品说明书，如药品说明书没 有说明具体剂量均按照一般感染的治疗 量给药，例如头孢呋辛说明书：1)一般 用法，一次0.751.5g，q8h；2）严重 感染或罕见敏感菌引起的感染，3）1.5g ，q6h；4
12、）脑膜炎，每8小时不超过3g, 。当我们选择作为预防感染时按照1)一 般用法，一次0.751.5g。具体剂量根 据患者的情况（如体重）决定。 注意溶媒的选择n部分头孢类抗生素的水溶液在pH值6-7时最稳定，酸 性或碱性水溶液中均可加速其水解，葡萄糖注射液 pH为3.25.5，且葡萄糖是一种具有还原性的糖，选 用葡萄糖做溶媒能促进-内酰胺类抗生素水解，且其 在pH 3.6的溶液中lh抗菌效价损失10左右，故不宜 选用。应选用0.9氯化钠注射液或复方氯化钠注射 液，尽量在短时间(5060min)内注射完。溶媒量要 适量，例如对头孢类药物过敏患者在针对G+选用克 林霉素时，说明书有明确规定每600m
13、g用100 200ml；针对G-选用氨曲南时，说明书明确规定每1g 至少加入100ml生理盐水或葡萄糖注射液中。 不要随意更换药品n尽量使用初选药物，如果更换将导致初选药 起不到到效果，更换的药物起不到预防用药 的作用，据很多资料显示，术后预防用药和 整个围手术期不用药物，发生感染的几率相 差不大。联合用药n大多无需联合用药。硝基咪唑类抗菌药 物虽然有较好的抗厌氧菌作用，但并非 所有的手术部位感染都有厌氧菌参与， 只有涉及口腔、下消化道、阴道感染的 手术，才需要使用这类药物如甲硝唑。头孢西丁n某些抗菌药物虽然归为二代头孢， 但是不能作为预防用药，如头孢西 丁，很多资料归为二代头孢，但是 此药本
14、身为头霉素类药物，是不能 作为切口预防用药抗菌药选择n选择抗生素时要根据手术种类的常见病原 菌、切口类别和病人有无易感因素等综合 考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定 、杀菌剂而非抑菌剂、安全及价格相对低 廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条 件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织 手术和骨科手术药物选择n心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组 织手术和骨科手术，主要感染病原 菌是葡萄球菌，一般首选第一代头 孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术的抗 菌药选择n进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术， 主要感染病原菌是革兰阴性杆菌， 则多使用第二代头孢菌素如头孢呋 辛，复杂、易引起感染的大手术
15、可 用第三代头孢菌素如头孢曲松、头 孢噻肟。下消化道、涉及阴道及经口咽部粘膜 手术药物选择n下消化道手术、涉及阴道的妇产科 手术及经口咽部粘膜的头颈部手术 多有厌氧菌污染，须同时合用抗厌 氧菌药物。一般是在第二、三代头 孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲 硝唑。肝、胆系统手术药物选择n肝、胆系统手术，可选用能在肝、 胆组织和胆汁中形成较高浓度的头 孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴 坦，或哌拉西林。 n病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针 对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革 兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用 。n氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理 想的预防药物。但因其价廉易得，在我国
16、耐 药情况不严重的基层医院，在密切监控防止 不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。n万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适 应证，例如已证明有MRSA(耐甲氧西林金黄 色葡萄球菌)所致的SSI（手术切口感染）流 行时。n喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆 菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物 敏感试验证明有效。 n下消化道手术除术中预防用药外， 术前一日要分次口、服不被吸收或 少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素 、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻 剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连 用数日。 n术后如发生手术部位感染属治疗 性用药,应及时采集标本送病原 学检验根据药敏试验结果选用 敏感药物进行治疗。病程记录中 应注明使用抗菌药物的目的是“ 预防”还是“治疗”不能写成“对 症”、“抗炎”等。
