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1、肺部真菌感染的诊治进展 1.侵袭性真菌感染定义：深部真菌感染或 系统性真菌感染。 侵袭性真菌感染是指外界致病因素 穿通通常无菌状态的人体浅表组织 人体免疫力 侵犯至人体深部组织器官的真菌感染 2. 是指真菌引起的支气管肺部真菌感染 肺部真菌感染 不包括真菌寄生、真菌作为过敏原引 起的支气管哮喘。 原发性免疫功能正常，有或无临床 肺部真菌感染 症状的肺部真菌感染。 继发性指伴宿主因素和免疫功能受 损的肺部真菌感染，在临床上较为常见。 一、肺部真菌感染的流行病学 肺部真菌感染的主要菌种 年代 国家 曲霉 隐球菌 念珠菌 毛霉 青霉 N 8897 美国 57 21 14 140 8698 中国 11
2、.8 0.78 79.5 3.9 3.9 127 0206 协和 39.5 34.2 5.3 10.5 38 皮炎芽生菌 致病性真菌 组织胞浆菌 马尼菲青霉菌 白念珠菌 念珠菌 光滑念珠菌 病原菌 条件致病菌 克柔念珠菌 平滑念珠菌 热带念珠菌 曲霉菌 新生隐球菌 毛霉菌 流行病学： 肺部真菌感染占深部真菌感染的60以上 该病发生率不断增加 病死率50-88（过去10年） 我国以白念和曲霉菌肺部感染多见 20世纪50年代0.3 肺部真菌感染有逐年升高趋势 70年代中期11.3 增加了35.7倍 细菌感染67 医院感染中 真菌感染23 白念为主，呈下降趋势 念珠菌占第一位 非白念次之，呈上升趋势
3、 曲霉及隐球菌占第二位 耐氟康唑、二性霉素B的菌株有增加趋势。二、肺部真菌感染的检测方法 1. 肺组织活检病理学检查 确诊方法 无菌腔液真菌培养阳性 2.临床诊断：多次规范的痰培养阳性 保护性毛刷取得的痰培养阳性 支气管肺泡灌注液培养阳性 新生隐球菌阳性 合格痰镜检和培养 或发现肺孢子菌包囊 、 滋养体、囊内小体 肺外周达胸膜处结节、实变病 肺曲霉感染 灶、晕轮征 1015天后肺结节病灶或肺实 影像学 变区液化，出现空洞或新月征 。 双肺出现毛玻璃样肺间质病变 肺孢子菌感染 征象。 同时伴低氧血症。3. 曲霉半乳甘露聚糖抗原(GM)早期诊断 血中抗原测定 临床及影像改变前数天即阳性 敏感性 达
4、80%以上 特异性 临床及影像学改变 出现数天后表达 1,3-D葡聚糖抗原(G) 阳性可能为念珠菌 或曲霉感染 念珠菌、曲霉定植 时G阴性 不能用于早期诊断 血液真菌抗体测定 可用于疾病动态监测 4. 血液真菌DNA PCR法 痰液真菌DNA 二者敏感性、特异性都较高 但易被污染，且缺乏标准化三、肺部真菌感染的诊断 1.诊断依据： 1）宿主因素 外周血中性粒细胞减少，中性粒0.5109/L，且持 续10天 体温38或36，并伴有以下情况之一： a.之前60天内出现过持续的中性粒细胞减少10天； b.之前30天内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； c. 有侵袭性真菌感染病史； d.患AIDS； e
5、.存在移植物抗宿主病症状和体征； f.持续应用类固醇激素3周以上； g.有慢性基础病，或外伤、手术后长期住ICU，长期 使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长 期使用广谱抗生素。 2）临床特征： 肺曲菌感染的肺部影像学特征 主要特征 肺孢子菌肺炎的影像学特征 肺部感染的症状和体征 次要特征 影像学出现新的肺浸润影 持续发热96h，经积极抗菌治疗无效。 3）微生物学检查： 合格痰液直接镜检发现菌丝，真菌培养两次阳性； BAL液直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； 合格痰或BAL液直接镜检或培养新生隐球菌； 合格痰或BAL液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或 囊内小体； 血标本GM抗原阳性； 血标本G
6、抗原阳性； 血液、胸腔积液标本隐球菌抗原阳性。 4）肺组织病理检查 常见IPFI的抗真菌治疗菌种所选药物 侵袭性肺曲 霉菌伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素B。 必要时可两种联合。 肺隐球菌病宿主免疫损害时 两性霉素B+氟胞嘧啶或氟康唑疗程8周3月 轻症患者 两性霉素B或氟康唑 400mg/d.次810周 不伴有脑膜炎的AIDS 伊曲康唑口服液400mg/d疗程视病情适当延长 肺毛霉菌病唯一有效：两性霉素B+氟胞嘧啶控制基础病（如DM、中性粒细胞减少） 病灶局限：可手术切除菌种所选药 物肺孢 子菌 肺炎急性重症患者 SMZ 75mg/kg.d 呼吸空气时 TMP 15mg/kg.dPaO2
7、70mmHg 给药 前15-30 强的松40mg bid5天分钟口服 强的松40mg qd 5天强的松20mg qd 11天强的松：用法同上另选 克林霉素600mg 静滴 q8h 21天 伯氨喹30mg/d po 或喷他脒 4mg/kg21d 非急性轻中症 SMZco 2片 q8h 21d 克林霉素300-450mg 呼吸空气时 氨苯砜100mg qd po 另选 q6h po 21dPaO270mmHg TMP 30mg q8h po 伯氨喹15mg/d po21d+静滴，分两次，每次6-8h21天常见IPFI的抗真菌治疗 念珠菌感染的抗真菌药物选择 菌种推荐药物白念珠菌 光滑念珠菌 近平滑
8、念珠菌 热带 念珠菌 克柔念珠菌 季也蒙念珠菌 葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净 两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康 唑* 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬 净 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬 净 卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素B 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净名称抗真菌谱药代动力学用法注意事项两性霉 素B曲霉、念 珠菌、隐 球菌、组 织胞浆菌 、毛霉菌 等需静脉给药；血浆 蛋白结合率高；可 通过胎盘屏障；脑 脊液浓度低；血半 衰期24h；肾脏清 除慢0.5-1mg/kg.d；
9、开始1-5mg 给药， 后每日或隔日增加 5mg，避光缓慢静滴 （6h）严密监测肾 功 能及血钾，避免 与其他肾毒性药 物联用，注意输 液中反应（加少 量激素，先用解 热药及抗组胺 药） 两性霉 素B脂 质体同上易在肝、脾中浓集 肾脏中较少蓄积； 清除半衰期100- 150h两性霉素B脂质复合 体ABLC5mg/kg；两 性霉素B胆固醇复合 体ABCD3-4mg/kg； 两性霉素B脂质体L- AmB3-5mg/kg；开 始低剂量，渐加量， 滴注时间可缩至1-2h肾毒性明显减低 ，输液反应大 为减少，仍需监 测肝肾功名称抗真菌谱药代动力学用法注意事项氟胞 嘧啶隐球菌、念 珠菌属、单 用易耐药，
10、多与两性霉 素B联用口服生物利用度78- 90，达峰时间2h ，分布广泛，脑浓 度为血浓度的50- 100，半衰期2.4- 4.8h，90以上原 形从肾排出100- 150mg/kg.d 分4次口服， 静脉分2-4次 给药。成人 2.5g，滴速4- 10mg/分监测血液及肝脏不 良反应；肾功不全 、过敏者禁用；妊 娠妇女慎用；孕妇 不宜用；阿糖胞苷 可使其失活，不宜 与骨髓移植药同用卡泊 芬净曲霉菌、念 珠菌属、肺 孢子菌， 对隐球菌 、毛霉、镰 刀霉属无活 性血浓度与剂量呈比 例增长，蛋白结合 率96，组织分 布以肝脏为高，脑 脊液几乎不能检出 ，半衰期40-50h， 从肝、肾排泄第1天70
11、mg/d 静滴；之后 50mg/d 静滴 ；输注时间 1h；疗程 视病情而定严重肝功受损者应 避免用药；可能存 在药物间相互作用名称抗真菌谱药代动力学用法注意事项伊曲 康唑曲霉菌、 念珠菌、 隐球菌属 、组织胞 浆菌口服液吸收率大幅提 高；蛋白结合率99 ；血浆半衰期20-30h ；组织浓 度高于血 液；脑脊液含量低； 肝P450酶系代谢； 胆汁、尿液排泄治疗： 第1-2天：200mg 静滴 2 次/天；第3-4天200mg 静 滴 1次/天；输注时间 1h；之后200mg bid po， 直至症状及影像学吸收。 预防：5mg/kg.d 2-4周长期应用 应监测 肝 功，可能 存在药物 间的相互 作用氟康 唑白念、隐 球菌口服迅速吸收；蛋白 结合率低；易穿透血 脑屏障；血浆半衰期 20-30h；肾脏清除 、透析清除治疗： 200-400mg/d5天，若无 效，换伊曲康唑等。 预防： 50-400mg/d，疗程不超 过3周同伊曲康 唑；胃肠 道反应名称抗真菌谱药代动力 学用法注意事项伏立 康唑念珠菌属、 隐球菌属、 曲霉菌、镰 刀菌属、荚
