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1、医院感染管理标准操作规程（SOP）什么是SOP？v标准作业程序（Stand Operation Procedure ）v将某一件事的标准操作步骤和要求以统一的 格式描述出来，用来指导和规范日常工作。v对某一程序中关键控制点进行细化和量化。vSOP是一种标准的作业程序，是实践总结出来 的、可实现的、最优化的操作程序设计。v将相关操作步骤进行细化、量化和优化。医院感染管理SOPv针对专职人员的SOP：管理内容及方法SOP培训内容及方法SOP监测内容及方法SOP重点部位感染预防内容及方法SOP重点部门感染管理内容及方法SOP医院感染管理SOPv针对临床工作者的SOPv单纯作用性SOP、综合性SOP、
2、新理念方面单纯作用性SOP ：换药SOP 、拆线SOP 、静脉置管SOP 、新 生儿洗澡SOP 、配奶SOP等等。简洁明了便于记忆，强调可操作性综合性SOP：消毒内镜的清洗消毒管理SOP新生儿病房感染管理SOP病区环境清洁消毒SOP医院常用物品清洗消毒SOP手卫生SOP医院感染暴发事件报告及处置SOP强调主要方面，实用为主v新理念方面：v呼吸机相关肺炎预防与控制SOPv静脉置管感染预防与控制SOPv置管相关泌尿道感染预防与控制SOPv耐药菌感染预防与控制SOP突出重点 强调实用SOP执行步骤v学习和讨论SOPv执行SOP v监督与反馈v完善SOPv解决执行中的困难v执行SOP医院内肺炎( HA
3、P/VAP)预防 与控制SOP一、医院内肺炎的预防措施v1将感染与非感染病人分开安置；病房按时 开窗通风。v2对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫 功能抑制患者，应进行保护性隔离，条件允 许可置于层流或正压病房，医务人员进入病 室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。v3限制应用抑制意识的药物治疗（镇静药， 麻醉药）。v4安置昏迷病人于避免误吸的体位，如平卧 时头偏向一侧。v5绝对卧病人每2小时翻身、拍背1次。v6慎重给吞咽异常的病人经口喂食，以防误 吸。v7病情许可的情况下，鼓励病人半卧位，并 尽早下床活动。 v8对外科胸腹部手术病人术前做好卫生宣教 ，训练正确的咳嗽排痰方式。鼓励手术后病 人（
4、尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动 。 v9指导病人正确咳嗽，必要时予以翻身、拍 背，以利于痰液引流。v10对气管插管或切开病人，吸痰时应严格 执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员应洗 手或手消毒。v11气管内导管6 -8小时消毒1次，应达到高 水平消毒或灭菌。v12对存在HAP高危因素的患者，须注意口腔 卫生，实施正确的口腔护理，建议洗必泰漱 口或口腔冲洗，每26小时1次。v13做吸人治疗的雾化器，不同病人之间或 同一病入使用超过24小时，要进行灭菌或高 水平消毒处理，雾化液必须无菌。v二、呼吸机相关肺炎的预防措施v1如无禁忌证，应将床头抬高300 - 450，以 减少胃液反流和误吸的发生。v
5、2建议使用可吸引的气管导管，定期（每小 时）作声门下分泌物引流。v3严格掌握气管插管或切开适应证，优先考 虑无创通气。v4呼吸机螺纹管每病人更换1次，有明显分 泌物污染时及时更换；湿化器添加水应使用 灭菌水，每天更换；v5冷凝器应始终保持在最低位，冷凝水应作 为污水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气 道。v 6对于人工气道机械通气患者，每天评 估是否可以撤机和拔管，尽量减少机械通气 和插管天数。v 7不宜常规采用选择性消化道脱污染(SDD) 来预防HAP/VAP。v 8尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃 疡的药物，包括H：受体阻滞剂如西米v替丁和或制酸剂。v 9鼓励早期肠内营养，促进肠道功能恢复
6、 。v10医院常用物品的清洗、消毒SOP正确进行 呼吸机及相关配件的消毒。v 三、其他预防措施v 1定期对医护人员进行相关培训；v 2定期公布医院内肺炎的发生率。病区环境清洁消毒SOP一、空气 v1开窗通风，降低空气微生物密度。每日上 、下午开窗通风1-2次，每次20-30分钟；v2不宜开窗通风（如室外尘埃密度较高或极 度寒冷时），必要时（如收治了肺结核患者 ）可使用动态空气消毒器（有自动显示累计 消毒时间的不需要单独登记），并正确估算 仪器的数量，并必要时行效果评价；v3不建议紫外线照射或消毒剂喷洒方法消毒 空气。 二、墙面、门窗和地面v（一）墙面和门窗v 1应保持无尘和清洁。v 2通常使用
7、清水擦洗即可，但有血液或体 液污染时，应立即使用lOOOmg/L含氯消毒剂 擦拭；v 3各室抹布应分开使用，用后清洗消毒， 晾干分类放置；v（二）地面v 1所有地面包括走道、污物间、洗手间、 储藏室、器材室，每天用清水或清洁剂湿式擦拭，每个拖布清洁面积不超过20m2：v 2不同区域（污染与半污染区、清洁区） 使用的清洁工具，分开放置，每天500mg/L 含氯消毒剂消毒1次，清洗后悬挂。v 3地面被呕吐物、分泌物或粪便污染时， 应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭； 三、医疗与生活物品v（一）使用中的医疗器械如呼吸机、监护仪 、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、 心电图机，每天清水擦拭1次
8、；频繁接触的表 画如仪器的按钮、操作面板，每天清水擦1次 。v（二）护理站桌面、患者的床、床栏、床旁 桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等， 每天清水擦拭。且一人一巾，用后抹布可采 用热力消毒900C 1分钟或500mg/L含氯消毒剂 消毒30分钟。v（三）病人出院、转科（院）、死亡等离开 后，对床单元应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭 终末消毒。v（四）电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清 洁，必要时使用75%酒精擦拭消毒。v1物体表面没有明确污染时，只需用干净的 清洁用具，清水擦拭即可；有明显污垢时， 如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等 ，先用1000mg/L的含氯消毒剂覆盖作用30分 钟
9、，然后对整个区域进行有序的擦拭消毒。v2每日清洁消毒应按顺序进行：从治疗室即 清洁区开始，依次为办公室、值班室、病房 、走廊、厕所，最后是盥洗间即污染区。v四、多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，地面及物品应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每天至少2次；频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板每天采用75%酒精擦拭。v注：使用腐蚀性的消毒剂如含氯制剂，擦拭作用30分钟后应使用清水擦拭。医院常用物品清洗消毒SOP一、手术器械及其相关物品v（一）清洗：全自动清洗消毒机清洗；手工 清洗按照去污六步骤清洗；复杂及管腔器械 使用超声清洗机清洗；v（二）灭菌：压力蒸气灭菌或环氧乙烷灭菌 或过氧化氢等离子体灭菌
10、或采用2%戊二醛溶 液浸泡10小时，（浸泡器械必须经无菌水冲 洗干净后方可使用）。v注：锐利器械（含剪刀、刀片、穿刺针等） 及缝线严禁戊二醛浸泡灭菌二、病区常用物品v（一）病区换药碗、弯盘等：在病区处置间 流动水冲洗，去除明显血液等污染物后密闭 ；由供应室集中清洗后压力蒸汽灭菌：v（二）杯钳罐：用后密闭；由供应室集中清 洗后压力蒸汽灭菌；有消毒液的每周更换2次 ；干式保存则每4-6小时更换、有污染时随时 更换；建议上午使用杯钳罐，下午使用单包 装持物钳。 v（三）体温表集中使用的体温表每次使用后 需进行清洗消毒处理。v1清洗：流动水清洗擦干v2消毒：含氯消毒液500mg/L盖盒浸泡30分 钟，
11、冷开水冲净，纱布擦干；使用甩表机的 可在甩表后浸泡消毒，浓度方法同上。冷开 水、消毒液每日更换v（四）各种盛消毒液的玻璃瓶：弃去消毒液 ，密闭；由供应室集中清洗压力蒸汽灭菌； 每周灭菌2次v（五）吸引瓶、引流瓶：v1清洗：流动水冲洗、干燥（可以自行选用 不同方法，减少水分，目的是保证浸泡消毒 的消毒液不被稀释，确保消毒效果）v2消毒：热力消毒900C 5分钟或含氯消毒液 500mg/L浸泡30分钟，清水冲净，晾干v（六）餐具v1清洗：用洗涤剂擦洗，清水冲洗干净v2消毒：煮沸10-20分钟或流通蒸汽消毒20 分钟v（七）痰盂、便器：v1清洗：流动水冲洗、晾干v2消毒：含氯消毒液250mg/L浸泡
12、30分钟， 流动水冲洗或热力消毒900C 3分钟v（八）塑料及橡胶类（含超声雾化器、呼吸 机管路、湿化瓶）：v1清洗：流动水清洗、干燥v2消毒：自动清洗消毒机900C5分钟或新生 成氧化电位水冲洗浸泡10-15分钟或含氯消毒 液500mg/L浸泡30分钟后，流动水冲洗；v注：螺纹管、湿化瓶无明显污染时每病人更 换，有污染随时更换，一次性使用螺纹管不 得重复使用。v（九）气管内套管：v1清洗：流动水清洗、干燥v2消毒：自动清洗消毒机900C 5分钟或煮沸 消毒10-20分钟或新生成氧化电位水冲洗浸泡 10-15分钟或洗必酞醇消毒液浸泡30分钟或过 氧化氢浸泡30分钟。v（十）止血带：v1清洗：流
13、动水清洗、擦干v2消毒：含氯消毒液250mg/L浸泡30分钟， 清水冲净擦干一用一消毒或酒精擦拭v（十一）热水袋、冰袋、橡皮气圈及橡皮中 单：v1流动水清洗、晾干；v2必要时用含氯消毒液250mg/L擦拭v（十二）血压计、袖带、听诊器袖带：v1清洗、晾干；v2血压计及听诊器必要时用75%乙醇或 250mg/L含氯消毒液擦拭三、麻醉用具处置v（一）一次性用具如：牙垫、气管插管、各 种穿刺包、穿刺针、换能器等用后按医疗废 物处置。v（二）麻醉喉镜片清洗擦干后浸泡于500mg/L 含氯制剂中消毒30分钟或热力消毒（900C 5 分钟）或压力灭菌。v（三）呼吸囊：用清水洗净晾干备用。 v（四）硅橡胶螺
14、纹管：v1上清洗机按管道清洗流程清洗后备用。v2流动水清洗后经氧化电位水或500mg/L含 氯消毒剂浸泡30分钟或低温等离子或环氧乙 烷灭菌。v（五）可视喉镜、支气管镜用后按消毒内镜 处理。v注：消毒设备（床单位消毒机、内镜清洗消 毒机等）按照设备使用说明使用，并定期维 护。手 卫 生 SOP一、手卫生设施v（一）采用流动水洗手，手术室、产房、重 症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙 头开关。v（二）肥皂或者皂液：固体肥皂应保持肥皂 及皂盒的清洁与干燥；皂液宜使用一次性原 装的挤压式液体皂，如使用分装液体皂，容 器必须保持清洁，并每周至少消毒一次。皂 液有浑浊或变色时应及时更换，并清洁、消
15、毒容器。v（三）干手设施：提倡使用一次性纸巾，或 用干手毛巾（一用一消毒，并干燥），避免 造成二次污染。v（四）配备合格的快速手消毒剂，并放置在 医务人员便于取用的位置，包括流动使用诊 疗车上。二、卫生洗手v（一）洗手用品：洗手液（皂液）、可拆卸 重复使用的皂液容器、固体肥皂及有筛孔皂 盒、一次性抽纸巾或干手毛巾、护肤用品。v（二）洗手指征v 1接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后， 接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、 伤口敷料之后；v 2直接接触病人前后，接触不同病人之间 ；穿脱隔离衣前后；v 3戴手套前、脱手套后进行卫生洗手（戴 手套不能替代洗手）；v4进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品
16、 之前，处理污染物品之后；v5处理药物及配餐前；v6手有可见的污染物或者被病人的血液、体 液等蛋白性物质污染后；（三）洗手方法v1湿手：用水打湿双手；v2涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤；v3揉搓：认真揉搓双手，按照六步法洗手， 时间不得少于15秒；见图v4冲洗：用流动水冲洗、清洗双手；v5干手：用纸巾或干手毛巾干燥双手。v6护肤：适量护肤用品护手。六步洗手法（内外夹弓大力丸）第一步 掌心相对，手指并拢相互摩擦 第二步 手心对手背沿指缝相互搓擦 第三步 掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦 第四步 双手指交锁，指背在对侧 掌心第五步 一手握另一手大拇指旋转 搓擦，交换进行 第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗三、卫生手消毒v（一）消毒用品：符合规范的一次性使用速 干手消毒剂v（二）消毒指征v 1检查、治疗、护理免疫功能低下的病人 之前；v 2出入隔离病房、重症监护病房等重点部 门前后；v 3需双手保持较长时间抗菌活性时 v 4
