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1、多发伤的诊治（会诊所见）1.例子u 例1. ，男，40岁。头部刀伤，多处头皮裂伤， 出血不止，门诊病房包扎止血，血压下降。u 例2. ，女，12岁。左小腿车祸伤，开放骨折， 出血不止，门诊包扎止血，病房止血带止血，血压下 降，大量输血抗休克。一、创伤急救止血【适应症】 周围血管创伤性出血。 某些特殊部位刨伤或病理血管破裂出血。如肝破裂、 食道静脉曲张破裂等。 减少于术区域内的出血。 【禁忌症】 需要施行断肢(指)再植者不用止血带。 特殊感染截肢不用止血带。如气性坏疽截肢。 凡有动脉硬化症、糖尿病、慢性肾病肾功能不全者， 慎用止血带或休克裤。2.急救止血法 手压止血法 加压包扎止血法 强屈关节止
2、血法 填塞止血法 止血带法： u橡皮管止血带 u弹性橡皮带(驱血带) u充气止血带【操作方法】u 部位 上肢为上臂上1/3 ，下肢为股中、下1/3交界处。上臂中、下 1/3部扎止血带容易损伤桡神经，应视为禁区。u 松紧要合适 止血带的松紧，应该以出血停止、远端以不能摸到脉搏 为度。使用充气止血带，成人上肢需维持在40kPa(300mmHg)，下肢 以667kPa(500mmHg)为宜。u 持续时间 原则上应尽量缩短使用时间，通常可允许1小时左右，最 长不宜超过3小时。 u 止血带的解除 要在输液、输血和准备好有效的止血手段后，在密切 观察下放松止血带。u 止血带不可直接缠在皮肤上，上止血带的相
3、应部位要有衬垫，如三角 巾、毛巾等。 u 要求有明显标志，说明上止血带的时间和部位【止血带使用方法和注意事项】u 对可用其他方法止血的病人滥用止血带。 u 使用绳索、布条等不合格的止血带代用品，不仅不起 止血作用，反而造成局部伤害。 u 止血压力不足，未能阻断动脉血流，却造成静脉回流 障碍，反而助长出血。 u 止血带压迫过紧，引起周围神经损伤。 u 缠扎部位和方法不当，不仅止血不佳，甚至促使局部 皮肤损害或肢体坏死。【使用止血带常见错误】 1.会诊所见胸穿后血气胸加重，胸壁反常呼吸，血氧分压下 降，痰咳不出，闭式引流管连接错误。二、胸外伤（血气胸）的处理 （1）反常呼吸运动 多根多处肋骨骨折后
4、，局部胸壁失去肋骨的支撑而软 化。吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同其余胸廓 向外扩展，呼气时软化区向外鼓出，是为反常呼吸， 又称连枷胸。 如果软化区范围较广泛，在呼吸时由于两侧胸膜腔内 压力不平衡，使纵隔左右扑动，引起体内缺氧和二氧 化碳滞留，并影响静脉血液回流，严重的可发生呼吸 和循环衰竭。2.胸外伤的紧急处理 包扎固定法：适用于现场或较小范围的胸壁软化。用厚 敷料压盖于胸壁软化区，再粘贴胶布固定，或用多头胸 带包扎胸廓。 牵引固定法：适用于大块胸壁软化或包扎固定不能奏效 者。局麻下，用无菌巾钳经胸壁夹住中央处游离段肋骨 ，再用绳带吊起，通过滑轮作重力牵引，使浮动胸壁复 位。牵引重量约23
5、kg。固定时间为l2周。 内固定法：适用于错位较大、病情严重的病人。切开胸 壁，在肋骨两断端分别钻洞贯穿不锈钢丝固定。处理原则 u 刀刃锐器、弹片火器或肋骨骨折端等穿破胸壁全层，造成 胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸而自由出入 胸膜腔内，是为开放性气胸。u 其病理生理为： 伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力 不等而使纵隔移位，健侧肺扩张因而受限。 纵隔扑动，纵隔扑动引起循环功能严重紊乱以及造成严重 缺氧。（2）开放性气胸 变开放性气胸为闭合性气胸：伤后应尽快用无菌敷料 严密封闭伤口，并予可靠的包扎固定。 胸膜腔抽气减压：可先行穿刺抽气，清创缝闭伤口后 ，应行闭式胸膜腔引
6、流。 抗休克治疗：包括给氧、输血、补液等。 手术治疗：病情稳定后应及早清创，缝闭胸壁伤口。 如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探 查。 抗生素治疗。处理原则u 为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸 气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气 压，又称高压性气胸。u 胸膜腔内空气不断增多，压力不断升高，迫使伤侧肺 逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼 吸和循环功能的严重障碍。（3）张力性气胸 立即排气，降低胸腔内压力：在积气最高部位(通常是第 二肋间锁骨中线)放置胸腔引流管，连接水封瓶。有时尚 需用负压吸引装置，以利排尽气体，促使肺膨胀。经闭 式引流后，肺裂口多可
7、在37日内闭合。待漏气停止24 小时后，经x线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。 应用抗生素预防感染。 手术治疗：长时期漏气者应进行剖胸修补术。如胸膜腔 插管后，漏气仍严重，病人呼吸困难未见好转或长期漏 气，往往提示肺、支气管的裂伤较大，应及早剖胸探查 ，修补裂口，或作肺段、肺叶切除。处理原则【适应症】 气胸：中等量以上的气胸。 血胸：难以自行吸收或难以用穿刺抽吸法消除的血 胸。 脓胸：量较多，脓液粘稠或合并有食管、支气管瘘 者。 开胸手术后均作闭式引流。3.胸腔闭式引流根据临床诊断确定插管的部位： u 气胸，锁骨中线第2肋间隙。 u 血胸，腋中线与腋后线第6或第7肋间隙。 常规消毒铺巾，局部浸
8、润麻醉，切开皮肤，钝性分离 肌层，经肋骨上缘穿刺置入带侧孔引流管，侧孔应深 入胸膜腔内2-3cm。缝合切口，固定引流管，引流管 外接闭式引流装置。 引流后肺膨胀良好后，已无气体和液体排出，在病人 深吸气屏气时拔除引流管，封闭伤口。【操作方法】 u 肋间血管和神经行走于肋骨下缘，为避免其损伤，分离肋 间组织或插套管针时，应紧贴肋骨上缘进行。 u 为了防止胸膜腔内的负压将空气吸入胸腔，造成肺萎陷， 所以应接水封瓶。 u 插在液面下玻管长度以23cm为宜，过深时，胸内空气 不易逸出。【注意事项】u 肝脾破裂出血，包膜下血肿 u 肠破裂 u 尿道断裂，尿潴留，插不进尿管 u 创伤失血性休克三、其他谢谢！
