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1、南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University至精至诚 至善至爱目录 一、门诊病历医疗纠纷案例 二、病历书写规范（新版）门诊病历 三、处方书写规范 四、日间病房病历书写规范 五、日间手术病种至精至诚 至善至爱第一部分门诊病历医疗纠纷案例至精至诚 至善至爱一、门诊病历案例1诊治概要马某，女，30岁。2014年1月10日16时左右因“咳嗽”至某医院
2、 内科门诊就诊病历记载：病史同前，住院。(患者一周前受凉后出现咳嗽、咳痰，无发热、胸痛、胸闷及 心悸、气急、呼吸困难等)(入院前一天在此医院呼吸科门诊就诊，考虑上呼吸道感染， 予口服蒲地兰消炎口服液治疗)（前一天夜间开始出现颈部背部疼痛）至精至诚 至善至爱一、门诊病历案例1门诊收入综合内科进一步治疗追问病史患者有“升主动脉瘤”，十几年前在其他医院 手术治疗（具体情况不详），当事医生考虑患者此次发 作腰背痛可能与升主动脉瘤有关系病历记载：患者要求去上级医院进一步治疗，退住院 处理，门诊随访，有情况随时就诊。至精至诚 至善至爱一、门诊病历案例1 患者办理退住院手续后，随即到急诊要求化验血常规、尿常
3、规。 2014年1月10日17时20分血常规：WBC16.1109/L，中性粒细 胞百分比89.2%。尿常规：葡萄糖（1+），酮体（1+），胆红素 （1+）。医方未同意行补液治疗要求后，患者自行离院。 患者家属诉患者于2014年1月10日晚在家中病情突发变化，120 送外院抢救无效死亡。至精至诚 至善至爱一、门诊病历案例1江苏省医学会鉴定结果：本病例属于一级甲等医疗事故，医方负轻微责任至精至诚 至善至爱一、门诊病历案例1存在的问题： 1、医方没有及时把病情的危重性，可能的转归向 患方书面交待清楚并要求患者签字，以至让患者在 门诊、病房、急诊之间来回转诊。 2、患者在门诊初诊时，未作任何检查即开
4、“住院”， 病情不明，在其后的2次门诊诊治中，均未见详细 检查记录，无血压记录，病历书写不规范。 3、医方已考虑患者主动脉瘤可能，但未按主动脉 瘤诊疗常规行心电图、超声等基础检查。至精至诚 至善至爱一、门诊病历案例2诊治概要 患者周某某，女，34岁，2012年11月28日来某院口腔科 门诊治疗，因牙痛要求开抗生素回去治疗。医生建议使用 抗生素治疗不能治本，遂建议行根管治疗，在治疗过程中 因牙根管闭锁，牙髓钙化，根管治疗失败，遂拔除松动牙 齿。 2012年12月3日再次来院复诊取牙膜，医生发现临近牙齿 松动，遂予以拔除。 患者2013年3月5日再次来院修补，X片示两侧牙齿阴影严 重，试做根管治疗
5、，根管依然钙化，晚期牙周病状况，遂 又拔除2颗病灶牙齿。（未书写病历）。 后患者告知家人，随后去外院咨询，告知可以不拔出牙齿 。至精至诚 至善至爱一、门诊病历案例2（病历书写）至精至诚 至善至爱一、门诊病历案例2（病历书写）至精至诚 至善至爱一、门诊病历案例2处理结果：医患双方调解，一次性赔偿62500元。至精至诚 至善至爱一、门诊病历案例2存在的问题：至精至诚 至善至爱第二部分病历书写规范新版 门诊病历部分至精至诚 至善至爱二、门诊病历书写规范l 门诊病历的规范要求l 1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 2、门诊病历首页
6、应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目并由挂号室或门诊护 士认真填写完整； 3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单 位或住址、药物过敏史等项目。至精至诚 至善至爱二、门诊病历书写规范 4、每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊 科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、 分），时刻按24小时计。 5、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊 记录下空白处盖上“xx年xx月xx日xx医院xx科门诊”蓝色 章，章内空白处由接诊医师填写。至精至诚 至善至爱二、门诊病历书写规范 6、儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者
7、 就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪 伴者工作单位、住址和联系电话。 7、患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检 查项目和日期。至精至诚 至善至爱二、门诊病历书写规范l 门诊病历的规范要求 8、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识 状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者，应书写 观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救 人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。 9、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审 核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如xxx/xxx。医师 应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。 。
8、至精至诚 至善至爱二、门诊病历书写规范 10、法定传染病，应注明疫情报告情况。 11、门诊患者住院须填写住院证。 12、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易 认至精至诚 至善至爱二、门诊病历书写规范l 【门诊初诊】 书写规范l 就诊时间1、主诉：主要症状、体征及持续时间。 2、现病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、体 征、伴随症状、他院诊治情况及疗效）； 3、既往史：简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史； 4、体检：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。至精至诚 至善至爱二、门诊病历书写规范l 【门诊初诊】 书写规范5、处理措施： 实验室
9、检查、器械检查或会诊记录；处方及治疗方法记录应分 行列出。药品应记录药名、剂量、用法；进一步检查措施或建议； 休息方式及期限；收住院病人写明收住院科室。 6、初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断。如暂不能明确，可在 病名后面用“？”，并尽可能注明复诊应注意的事项。医师签名：字 迹应清楚易认。 7、医师签名至精至诚 至善至爱二、门诊病历书写规范l 【门诊复诊】 书写规范1、可写“xxx疾病复诊”或书写主诉； 2、现病史主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前” 字样来代替现病史； 3、体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征； 4、需补充的实验室或器械检查项目；至精至诚
10、至善至爱二、门诊病历书写规范l 【门诊复诊】 书写规范5、同一医院三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊， 上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名； 6、诊断：对上次已确定的诊断、或补充的新诊断一并写出； 7、处理措施：要求同初诊； 8、持通用门诊病历变更就诊医院，就诊相同科室、就诊不同疾病 或就诊不同科室的复诊患者，也应视作初诊患者并按初诊病历要求 书写病历。至精至诚 至善至爱二、门诊病历书写规范l 【急诊病历】 书写规范 1、急诊病历封面要求同门诊病历并由预诊护士认真填写完整； 2、门诊病历中的急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及 时完成；（因为无专供急诊使用的“急诊病历”
11、），使用通用门诊 病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“xx医院 xx科急诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写；至精至诚 至善至爱二、门诊病历书写规范l 【急诊病历】 书写规范 3、每次就诊均应填写就诊科别和就诊日期（年、月、 日、时、分），急诊病历书写应具体到分钟，时刻按24 小时计； 4、急诊病历：要求同门诊病历，各部分需分行书写， 不需列题。内容包括以下部分：主诉、现病史、既往史 、体检、处理（抢救）措施、初步诊断、医师签名等七 项目；至精至诚 至善至爱二、门诊病历书写规范l 【急诊病历】 书写规范 5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状 态、诊断和抢救措施
12、等。 6、抢救病例或抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢 救人员的姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等；急 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写要求执行 7、病情危重、抢救病例、专科需要、不能确诊的患者，接诊医 生应请上级医师会诊；上级医师应在门（急）诊病历上写明会诊 日期和时间（描述到分钟）、会诊科室、会诊意见并签名；至精至诚 至善至爱二、门诊病历书写规范l 【急诊病历】 书写规范8、急诊患者因病情需要留院观察的，需记录“急诊观察记录”。重 点记录观察期间病情变化和诊疗措施。记录简明扼要，并注明患 者去向。急、危重病人在急诊科停留24小时以上者均应书写急诊 观察记录
13、，急诊观察记录应附在死亡病例后。至精至诚 至善至爱二、门诊病历书写规范至精至诚 至善至爱二、门诊病历书写规范至精至诚 至善至爱第三部分 处方书写规范至精至诚 至善至爱三、处方管理与书写总 则1处方管理的一般规定1处方权的获得2处方的开具3处方的调剂4监督管理5法律责任6至精至诚 至善至爱正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。处方的一般管理l 卫生部统一规定处方标准l 省级卫生行政部门统一制定处方格式l 医疗机构按照规定的标准和格式印制处方前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊 或住院病历号，科别或病区和床位号、临床
14、诊断、开具日期等。 可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当 包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配， 核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 至精至诚 至善至爱处方的一般管理 处方颜色 l 普通处方的印刷用纸为白色。 l 急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。 l 儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。 l 麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标 注“麻、精一”。 l 第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。至精至诚 至善至爱普通处方的印刷用纸为白色。至精至诚 至善至
15、爱急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊” 。 至精至诚 至善至爱儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。至精至诚 至善至爱麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸 为淡红色，右上角标注“麻、精一”。 至精至诚 至善至爱处方的一般管理 处方书写应当符合下列规则： l 患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致 l 每张处方限于一名患者的用药 l 字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期 l 药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、
16、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 至精至诚 至善至爱处方的一般管理 处方书写应当符合下列规则： 患者年龄应 当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时 要注明体重 西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处 方，中药饮 片 应当单独开具处方 开具西药、中成药处 方，每一种药品应当另起一行，每张处 方不得 超过5种药品 中药饮 片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列 ；调剂 、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、 先煎、后下等；对饮 片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名 称之前写明至精至诚 至善至爱处方的一般管理 处方书写应当符合下列规则： 药品用法用量应当按照药品说明书规 定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名 除特殊情况外，应当注明临床
