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1、特治星在HAP/VAP经验治疗中 的地位2院内获得性肺炎（HAP） 入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期。3加拿大CDC关于HAP的诊断标准1.肺部体检时闻及罗音或叩诊呈浊音，并伴随以下任何一项 新发脓性痰，或痰液性状发生变化 血培养中分离到微生物 经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌 2.肺部影像呈现新发或进展的渗出、实变、空洞或胸腔积液， 并并伴随以下任何一项 新发脓性痰，或痰液性状发生变化 血培养中分离到微生物 经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌 呼吸道分泌物中分离到病毒或检测到病毒抗原 达到诊断性的病原体抗体效价（IgM）或
2、效价呈4倍增长（IgG）至少符合1或2的标准Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53.4HAP的临床特征 符合以下2项或以上体温大于38C 或小于 36C白细胞升高或降低脓性气道分泌物动脉血氧分压下降Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53.5VAP是HAP的重要组成Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53.6呼吸机相关肺炎（VAP） 机械通气48小时后发生的肺炎 至少符合以下2项主要标准和1项附加标准 主要标准 体温增加1C或
3、大于38.3C 白细胞升高或下降25%，或，10.0109/L或104 cfu/mL）Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1711-25.7VAP最常出现的临床表现 9个欧洲国家，27个重症监护单位，2436名 可评估患者获得数据氧合下降（76.8%）呼吸道分泌物呈脓性或发生变化（72.1%）体温升高（69.2%）Crit Care Med. 2009 Aug;37(8):2360-8.8欧美国家VAP发生率 发生率 9%27% 病死率 3350%Scand J Infect Dis. 2007;39(8):676-82.Chest 2002;122:2115
4、-21.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249-56. Am J Respir Crit Care Med 2005；171：388416.9HAP/VAP的高危因素Am J Infect Control 2008; 36: S93-100男性 原有的肺部疾患 多器官功能衰竭 气管插管 机械通气 卧位（骨科，神经内科，神经外科） 老年患者（干诊科，心内科） APACHE II评分15 此前抗生素使用超过2周 糖尿病（内分泌科） 免疫抑制（风湿科，肿瘤科） 透析患者 由于撤机失败再次气管插管 ICU的住院时间 使用麻醉性镇静剂10早发与晚发HAP/VAP
5、早发性HAP：发生在住院4天内的HAP/VAP。 迟发性HAP：发生在住院5天后的HAP/VAP。Am J Respir Crit Care Med Vol 2005；171：388416.11早发与晚发HAP/VAP病原菌的不同 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 抗菌药物敏感的肠杆菌 大肠 肺克 肠杆菌属 变形 沙雷氏均属 多重耐药菌 绿脓 肺克（ESBL+） 不动 MRSA 嗜肺军团菌早发晚发Am J Respir Crit Care Med Vol 2005；171：388416.12*Core pathogens: 肺链，链球菌属，流感嗜血杆菌，肠杆菌属，大肠埃希菌，克雷伯杆菌属，变
6、形杆菌属，沙雷氏菌，MSSA。Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53.13Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53.14早发HAP 无MDR危险因素者初始经验治疗可能病原体肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏 感) 肠杆菌属大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌推荐抗菌药物头孢曲松 或 左氧氟沙星,莫西沙星, 或环丙沙 星 或 氨苄西林/舒巴坦 或 厄他培南ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-41
7、615迟发或有耐药菌危险因素的HAP/ VAP/ HCAP的 初始经验用抗生素ATS推荐可能致病菌早发型致病菌和下列多重耐药 菌： 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌(ESBL+) 不动杆菌MRSA 嗜肺军团菌抗生素治疗方案抗铜绿假单胞菌的头孢菌素类 (头孢他啶，头孢吡肟)或 抗铜绿假单胞菌的碳青酶烯类 (亚胺培南，美罗培南)或 抗铜绿假单胞菌的beta-内酰氨类/酶 抑制剂 (哌拉西林/三唑巴坦) 加 抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类 (环丙沙星，左氧氟沙星)或 氨基糖苷类 (阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素) 加 万古霉素或利奈唑烷Am J Respir Crit Care Med 171:388416,
8、2005Am J Respir Crit Care Med 171:388416, 200516ATS认为：HAP常见于混合感染 大部分HAP、VAP和HCAP感染是由细菌所致 许多感染是多种微生物感染，特别在ARDS 病例(Level I)Am J Respir Crit Care Med 171:388416, 2005Am J Respir Crit Care Med 171:388416, 200517Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53.吸入吸入18ATS指出：“吸入”是细菌进入下呼吸 道最主要的途径 口咽部微生物或含有细菌
9、的分泌物沿气管插管气囊周围渗漏是细菌进入下呼吸道的最主要途径(Level II)Am J Respir Crit Care Med 171:388416, 2005Am J Respir Crit Care Med 171:388416, 200519“封闭”的气道也可以渗漏J Clin Monit Comput. 2010;24(2):161-8 An important contributing factor to the development of VAP is gross- or micro-aspiration of oropharyngealorganisms into the
10、distal bronchi.导致VAP的一个重要原因是大量或微量的口咽部微生物进入到远端支气管20主要致病源 内源性感染（吸入）是导致HAP和VAP最常见的原因，这些定植于宿主的病原微生物，既可以由社区获得，也可以是院内获得。Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53.Scand J Infect Dis. 2007;39(8):676-82.21VAP的感染源 内源性（aspiration）：插管气囊上方的口 咽、气道分泌物，以及消化道反流物沿气 管壁渗漏到下呼吸道 外源性（inhalation）：多为院内致病菌， 发生时间较晚Can
11、J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53.22VAP感染的原因吸入（ aspiration ）口咽部分泌物消化道返流 感染病灶直接蔓延 气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalation ） 血行播散J Clin Monit Comput. 2010;24(2):161-8 23吸入性肺炎是HAP不容忽视的组成 上述多家循证医学证实，口咽分泌物或消化道返流物的吸入，是HAP/VAP的最主要原因24造成吸入的高危因素老年神经系统慢性疾病 脑血管病、运动神经元病变、帕金森氏病等消化系统慢性疾病 胃食管反流、食管运动功能障碍、胃切除术后等医源性因素： 气管
12、切开、插管、鼻饲等体位 长期仰卧免疫力低下其他 中毒、器官衰竭引起的意识障碍或昏迷25神经系统疾 患脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老 年痴呆、意识障碍等长期卧床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤胃食管疾病食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、 胃食管返流、胃切除术后医源性因素镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药 物使用、不适当的鼻饲管的应用等易导致吸入性肺炎的基础疾病26吸入综合征的概念 吸入性综合征（ Aspiration syndromes,AS）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症； 临床和病理上包括： (i) 外来物引起大气道的机械性阻塞; (ii) 吸
13、入性局限性肺炎; (iii) 吸入性肺炎； 吸入物的影响决定于吸入物的量和质，可分为三类：直接肺毒素，微粒物质，感染接种物。Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8 27吸入综合征(AS)的分类 吸入性局限性(化学性）肺炎 Aspiration Pneumonitis (Mendelsons综合征) 吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤 吸入性(感染性)肺炎 Aspiration Pneumonia 吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染 其他吸入综合症
14、 肺脓肿 外源性类脂性肺炎 慢性间质纤维化 偶发分枝杆菌(M.fortuitum)肺炎Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131:624-8 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-67128按发生的地点 社区获得性吸入性肺炎 医疗相关性吸入性肺炎 医院获得性吸入性肺炎 呼吸机相关性吸入性肺炎 J Am Geriatr Soc. 2006 Feb;54(2):296-302. 29吸入性肺炎细菌感染的标准 误吸综合征后新出现的发热或患者体温
15、有明显上升趋势； 误吸综合征3648小时后胸片出现新的或进展的肺部渗出性病变； 白细胞总数或分类的改变； 出现脓痰； 经气管吸出物发现细菌病原体。 Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,200530吸入性肺炎的常见病原菌CAP 特殊患者 HCAP和HAP（酗酒，糖尿病）肺炎链球菌 金葡菌 金葡菌 Sp消化球菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单孢菌 Sp消化链球菌 埃希氏菌属 肺炎克雷伯杆菌 微需氧链球菌 厌氧菌 厌氧菌 产黑色素杆菌 埃希氏菌属 Sp类菌 大肠杆菌 Sp链球菌 阴沟沙雷菌其他革兰氏阴性杆菌Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,200531吸入性肺炎主要致病菌 G-：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌（49%） 厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%） G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%） 上述混合感染占 55%1.Ali
