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1、颈椎病研究的现状进展和展望 番禺中心医院骨二科主任医师陈 文贵颈椎病研究的现状进展和展望 西医学对颈椎病的认识和了解也经历了一个复 杂而漫长的过程。公元前2600多年的古埃及外 科论著The Edwin Smith Papyms里，就有 了颈椎病的记载，这是人类对颈部损伤最早的 记载。 颈椎病研究的先驱借助病理解剖、影像学观察 、临床手术探查等对颈椎病的病因、病理、临 床表现及诊断治疗进行了系统规范的研究。颈椎病-基本概念 相邻椎节退变及其继发性改变,刺激或压 迫神经根、脊髓或血管及相关组织引起 与之相关的临床症状和体征者 颈椎病早期的概念尚不能准确量化界定 ，但本病已存在椎间盘退行性变为主要
2、 的病变基础，与多种因素有密切关系颈椎病-椎间盘退变 椎间盘退变是颈椎病根本病理基础 ，其 结局往往是椎管狭窄、脊柱节段不稳、 骨赘形成、颈椎病、椎间盘突出及随之 而来的神经根、脊髓受压等 椎间盘营养供应减少-退变 椎间盘营养通路：终板途径 、营养纤维 环 软骨内钙化-机体的老化, 只要软骨终板保持良好,髓核就可再生 细胞活性下降或凋过度亡-营养物的降低 细胞代谢功能障碍 随着椎间盘老化椎间盘内环境的改变和 不断受到的机械作用使基质酶活性改变 打破椎间盘基质合成与降解之间的平衡软骨细胞过度凋亡-退变 动静力失衡 软骨细胞随传代而退变 外伤基质酶活性改变-退变 异常或过量的椎间盘基质降解酶 改变
3、椎间盘基质成分 减少髓核的亲水作用 是椎间盘力学特征丧失的直接原因负荷异常-退变 异常应力下终板血管分布明显减少，使得细胞 外环境氧合和葡萄糖等营养物质减少加速退变 长时间应力作用可直接导致终板PG含量的不断 减少,AF与软骨终板连接处出现完全断裂,NP脱 水皱缩,体积缩小并轻微后突,软骨终板与椎体 连接部出现分离、终板钙化、 骨化E断裂等 Lotz的动物实验研究发现:异常静止压力下椎间 盘细胞凋亡率与压力和时间呈对数变化,证实脊 柱负荷量与有IVDD一定相关性细胞因子 、ON-炎症反应 细胞凋亡出现大量致炎因子 促进椎间盘 降解+促进椎间盘中的炎症反 应以及进行痛觉调制和神经根损害作用 最终
4、导致退变及相关症状的发生 IVDD-自身免疫反应 椎间盘中缺乏血管.免疫系统不能识别髓 核，它是人体最大的抗原 Olmarker认为髓核引起的自身免疫反应 对IVDD有一定影响,并可导致继发性神经 根损伤 炎症反应和自身免疫反应导致神经粘连 和神经假瘤形成退变-血液流变学变化退变-血液流变学变化-细胞代谢和运转障碍，造 成代谢废物的积聚，引起局部出反应反应性炎 症，随着炎症的吸收和粘连形成-局部组织增生 、变厚，血液-循环障碍，组织缺血缺氧，反应 性刺激机体造血系统，使血细胞生成增多，引 起HcT高于正常。 HcT的升高使血液黏度增加，必然导致血流速 减慢，微循环灌注不足，加重缺血缺氧，形成
5、恶性循环间盘退变的继发性改变 器质性改变:髓核突出和脱出、韧带骨膜 下血肿、骨赘形成和继发性椎管狭窄等 。纤维环破裂释放炎性介质 动力性改变:颈椎不稳，如椎间松动、位 移和生理弧度的改变。 加重了动力性改变，动力性改变又促进 了器质性改变，互为关系。细胞生理功能下降和细胞凋亡 椎间盘内环境的改变:基质蛋白多糖聚合 体降解，PG含量下降，组成成分(cSKs 比值)发生明显改变 异常力学环境下，椎间盘细胞能够特异 性产生MMPs和N0等细胞因子，抑制PG 合成或促进PG的降解，不断受到的机械 作用使椎间盘细胞崩解 应力失衡 -加速退变 兔的颈椎间盘在屈曲造模状态下，经长 时间的应力失衡(2个月)，
6、现颈椎间盘终 板抗压强度、断裂时的最大形变、终板 基质GAG总含量、csKs比值、HA含量 都 显著低于正常对照组。 颈椎-椎动脉的解剖 摇椎动脉左右各一，椎动脉起自锁骨下动脉， 在进入颈椎横突孔前，椎动脉行于前斜角肌和 颈长肌及其他肌肉之间。于颈前方上行至C6横 突孔进入，贯穿C6C1横突孔入颅交会于颅内 基底动脉。 兆龙等根据其走行又可以分为四段：第一段是 颈部或椎前部；第二段是椎骨部或横突部；第 三段是枕部或衰椎部；第四段是颅内段。临床 多以第二、三段为主，其发病率最高。椎间盘退变与分子生物学研究 椎间盘基质主要由蛋白聚糖(PG)、胶原及水组 成 PG对水和一些阳离子有较大亲合力，对基质
7、的 营养有重要的影响。椎间盘退变过程是型胶 原和PG的减少，I型胶原增多，细胞因子的减 少和致炎因子的增多，导致基质金属蛋白酶 (MMPs)活性增加，分泌PG和型胶原能力下 降，进而使椎间盘软骨样细胞赖以生存的细胞 外环境被破坏，髓核内水分丧失，不能维持椎 间盘内应有的张力，加剧细胞退变，并且这种 改变很难自行修复 椎间盘退变与分子生物学研究 Sox9基因、 型胶原基因有可能调节软骨细胞 的发育、成熟和促进间盘退变修复作用。 肿瘤坏死因子导致sox9 mRNA和或蛋白表达 水平的降低，从而进一步影响到型胶原等基 因的表达及软骨细胞的发育、成熟。 尼古丁可以直接作用于椎间盘细胞，抑制PG的 合成
8、及Col2al的表达，可以明显地抑制BMP-2 所引起的Sox9的对细胞外基质的增量调节作用凋亡相关基因(Fas) 椎间盘没有免疫细胞，是人体最大的免 疫赦免器官，其免疫赦免状态的破坏， 可能是导致IDD发生发展的原因 创伤可引发Fas介导的细胞凋亡 Fas介导的细胞凋亡在软骨终板退行性变 中起到重要作用 白细胞介素IL-炎症介质 IL-6作为IDD相关的重要炎性因子之一，可促进椎间盘 组织中MMPs，PGE2、NO等炎性物质的产生，从而加 剧退变突出椎间盘中的炎性反应 ILla能刺激腰椎问盘细胞产生更多的前列腺素 E2(PGE2)和磷脂A2(PLA2)，PGE2是炎症反应的重要 递质，通过激
9、活某些代谢过程，使神经末梢感受器敏 感性增强，感觉阈值降低，组织处于痛敏状态，增强 和延长组胺、5-33-I和缓激肽等致痛因子对神经末梢的 致痛作用。 PGE2引起继发性神经根炎 组胺、5-33-I和缓激肽等致痛因子对神经末梢的致痛基质金属蛋白酶(MMPs) MMPs与TIMP之间的平衡有利于调节髓 核细胞的合成功能，防止椎间盘退变的 发生和发展 异常的负荷能引起MMPsTIMP的失衡 MMPs催化机制依赖于活化中心的Zn2+ 形态发生蛋白BMP BMP可以刺激间充质干细胞分化为各种 细胞 BMP-2在退变椎问盘中的表达增强可能 正是对退变椎问盘的一种保护性反应 BMP可能是椎间盘内紊乱症(I
10、DD)的一种 负向调节因子，可为临床基因治疗IDD提 供参考 颈椎-生物力学 颈椎的平衡力维持是由其骨性和软组织 两种平衡力来维持，保证颈椎的正常活 动。 内源性稳定：包括椎体、附件、椎间盘 和相连接的韧带结构，维持静力平衡 外源性稳定：主要为附着于颈椎的颈部 肌肉，维持动力平衡。颈源性疾病的临床认识与研究 颈椎病与血压异常、冠心病、心律失常 、脑缺血性疾病、心脑血管病相关 颈椎病与神经衰弱、运动神经元疾病、 小脑萎缩、脊髓空洞症等神经系统疾病 相关 颈椎病与不自主运动、癫痫发作、帕金 森综合征相关 颈椎病为猝倒症之首因 颈椎病与后纵韧带骨化症 、眩晕症相关颈源性头痛-特性 慢性、单侧头部疼痛
11、 牵涉痛 ,呈钝性，常深在，无搏动性 先发颈部，随散至病变侧的额、颞及眶 部 间歇性，数小时至数天，后期可持续发 作 可伴有同侧肩部及上肢痛 其他：恶心、呕吐、畏光、视力模糊、 流泪、声音恐怖、眩晕等 颈源性头痛-解剖会聚理论 三叉神经脊束的传入纤维与高位颈神经 的传入纤维在位于高位颈髓后角的三叉 颈神经核发生会聚。 这种会聚尚发生于高位颈神经之间。 病变引起高位颈神经的痛觉传入，通过 支配头部神经和高位颈神经在中枢通过 会聚而产生的一种牵涉痛 枕大神经受压颈源性头痛-机械刺激学说 椎体间的错位、错缝、脱位或后关节紊乱是产 生病理变化的根本病理基础 刺激、压迫、损伤枕大神经、枕小神经 C1C2
12、C3 后支; 刺激、压迫椎动脉的交感神经丛 或其他交感神经, 致椎基底动脉系统或颅内外 动脉痉挛, 肌肉血液循环障碍,可游离出并积蓄 K+P 物质(P8)、5 羟色胺(5 HT) 等致痛物 质而导致头痛等症状。 如挥鞭式损伤是颈性慢性头痛最常见的原因颈源性头痛-炎性水肿学说 患者的血清IL- 和 TNF-水平明显高于无先兆偏头痛 患者和健康人, 并由此推测这是来自免疫系统的特殊信 号。它们激活了疼痛因子如P 物质和降钙素基因相关 肽。Zicari 等发现颈源性头痛患者一氧化氮(NO) 途径 活性也高于偏头痛和丛集性头痛患者。在经手术证实 椎间盘突出的髓核组织中, 局部组织炎症的启动物质 磷脂酶
13、A2 的活性是血浆的1000 倍。上颈椎的炎性疾病 如风湿、椎间盘炎或肌腱、筋膜、韧带、软骨的炎性 水肿, 紧张挛缩, 粘连组织, 均可导致枕大神经、枕小神 经C1C2C3 后支受炎症刺激而产生头痛。由此可将颈源 性头痛定义为颈部损伤的炎性结果并可解释为何不同 结构的不同病理过程产生相似的头痛 。颈源性头痛-肌肉痉挛 颈髓神经根特别是前根受到压迫或炎症侵袭时可引起 反射性颈部肌肉痉挛; 持续性的肌肉慢性痉引起组织缺血, 代谢产物聚集于肌 肉组织, 代谢的终末产物引起肌筋膜炎, 产生疼痛, 并可 直接刺激在软组织内穿行的神经干及神经末梢而产生 疼痛。 长时间低头伏案工作, 肌肉持续收缩以维持姿式
14、, 使肌 肉供血减少。于生元17 等在对226 例伴有颈椎异常的 紧张型头痛患者进行研究中发现紧张型头痛患者颈肌 张力增高, 通过压力计测量其痛阈降低提示紧张型头痛 可能与颈部肌肉的异常收缩有关从而也提示紧张型头 痛可能包含在广泛内涵的颈源性头痛之中 颈源性头痛-诊断和疗效判断 许多研究表明一氧化氮和血管内皮紧张素1 共 同参与了偏头痛发作、持续、停止的病理生理 的过程。Olesen 等提出：一氧化氮为偏头痛发 生的关键因子。杨爱珍等、陈新华等、郭丽等 、PukissJR 等GreenbergDA 等通过大量研究发 现，一氧化氮和血管内皮紧张素1 在偏头痛患 者发作期血清中明显高于缓解期和对照
15、组，为 颈源性头痛提供了实验室诊断依据，有助于提 高颈源性头痛的诊断和疗效判断。颈源性头痛国际研究组诊断标准 A.颈部症状和体征： 1.头痛症状加重： 颈部活动和（或）头部维持于异常体 位时； 按压头痛侧的上颈部或枕部时。 2 .颈部活动范围受限。 3 .同侧的颈、肩或上肢非根性痛（定位不明确），或偶 有上肢根性痛。 B.诊断性麻醉阻滞可明确诊断。 C.单侧头痛，不向对侧转移。 A1中一项或多项符合或A2+A3或A1+A2+A3即可确诊 科研工作中必须符合B项，尽量符合C项。颈源性头痛-药物治疗 Biondi 等认为抗忧郁药、抗癫痫药、肌 肉松弛药、非甾体类消炎药对颈源性头 痛有一定的疗效，但
16、需和其他治疗方法 联合应用，单纯药物治疗通常效果不明 显或仅有轻微疗效，且易对药物产生依 赖性。颈源性头痛-针刺疗法 风池祛风通络，通达脑目，是治疗头痛的要穴。列缺 治外感引起的单侧头痛，太阳透率谷疏通局部经气， 天柱止头痛，颈夹脊疏通头颈部经气，除痹止痛。 吕颖霞29 等对治疗组采用苍龟探穴法针刺患侧天柱 穴, 先直刺, 再依次向同侧的风池、风府及下方的颈夹 脊、同侧枕骨粗隆方向透刺，对照组取患侧风池、天 柱、率谷、头维、相应颈夹脊、后溪、阿是穴行常规 针刺手法。第一疗程结束后治疗组愈显率88.9% , 对照 组88.2% , 第二疗程结束后治疗组94.4% ,对照组94.1% , 两组疗效经检验差异
