冠状动脉粥样硬化

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1、 冠状动脉粥样硬化性 心脏病病人的护理 内蒙古医科大附属医院 门诊部综合治疗室高燕一、 心绞痛 病因及发病机制 冠状动脉粥样硬化所致的冠脉管腔狭窄 和部分分支闭塞时，冠状动脉扩张能力减弱 ，血流量减少，对心肌供血处于相对固定状 态。当心脏负荷突然增加时冠状动脉不能相 应扩张以满足心肌需血量，或是各种原因引 起冠状动脉痉挛不能满足心肌需血量，心肌 在缺血、缺氧情况下产生的代谢产物刺激心 脏内的传入神经末梢而产生心绞痛。劳累、 情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭是其 发生的诱因。 临床表现症状 阵发性胸痛或心前区不适是典型心绞 痛的特点 1 疼痛部位：以胸骨体中段或上段之后可波及 心前区约手掌大小

2、范围，甚至整个前胸边界 表达不清。可放射至左肩、左臂内侧甚至可 达左手无名指和小指，向上放射可至颈、咽 部和下颊部。 2 疼痛性质：常为压迫感、发闷、紧缩感也可 为烧灼感，偶可伴有濒死感。病人可因疼痛 而被迫停止原来的活动，直至症状缓解。3 持续时间：多在3-5分钟内，一般不超过 15分钟。 4 缓解方式：休息或含服硝酸甘油后几分钟 内缓解。 5 诱发原因：常由于体力劳动或情绪激动时 、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等情 况而诱发。 体征 发作时可有心率增快暂时血压升高、冷 汗、面色苍白、表情焦虑等。有时出现第四 或第三心音奔马律，也可有心尖部暂时性收 缩期杂音，出现交替脉。辅助检查1 心电

3、图检查 缓解期可无任何表现，发作期 可见ST段压低0.1mV,T波低平或倒置 2 冠状动脉造影 可发现冠状动脉系统病变的 范围和程度 ，当管腔直径缩小70%-75% 以上时将严重影响心肌供血 3 运动负荷试验 运动中出现典型心绞痛，心 电图有ST段水平型或下斜型压低0.1mV 持续2分钟即为运动负荷试验阳性 治疗原则 1 心绞痛发作期治疗（1） 发作时立刻休息。 （2） 应用硝酸酯制剂是最有效、作用最快终 止心绞痛发作的药物，可扩张冠状动脉增 加冠脉血流量，同时扩张外周血管减轻心 脏负担而缓解心绞痛。如舌下含化硝酸甘 油0.3-0.6mg,1-2分钟起效，作用持续30分 钟左右或舌下含化硝酸异

4、山梨醇酯5-10 mg，2-5分钟起效，作用持续2-3小时。 2 缓解期治疗去除诱因 （1）尽量避免已确知的诱发因素。 （2）使用硝酸酯制剂，如硝酸异山梨醇酯等 。（3） 应用受体阻滞剂如普萘洛尔、阿替洛 尔、美托洛尔等，以减慢心率、降低血压 ，减低心肌收缩力和耗氧量，预防心绞痛 发作。 （4） 应用钙离子拮抗剂如硝苯地平、地尔硫 棹等，抑制钙离子进入细胞内，从而抑制 心肌收缩，减少心肌耗氧。 （5） 应用抑制血小板聚集的药物如肠溶阿司 匹林等。 3 介入治疗护理措施 1 一般护理 心绞痛发作时应立即停止活动，同时舌下含服硝酸甘油保持情绪稳定。平时 携带保健药盒，注意硝酸甘油等药物应避光 保存

5、定期更换以备急用。秋冬季外出注意保 暖，吸烟患者应鼓励戒烟以免加重心肌缺氧 。 2 病情观察 了解病人发病诱因，疼痛部位 、性质、持续时间、缓解方式、伴随症状等 。警惕急性心肌梗死的先兆表现及时通知医 生。 3 观察药物不良反应 服用硝酸酯制剂后常有 头胀、面红、头晕、心悸等血管扩张的表现 ，一般持续用药数天后可自行好转。 4 饮食护理 低热量、低脂、低胆固醇、少 糖少盐、适量蛋白质、纤维素和丰富维生素 ，少食多餐，不饮浓茶、咖啡，避免辛辣刺 激食物。二、 急性心肌梗死 病因及发病机制 在冠状动脉严重狭窄的基 础上一旦心肌需要量猛增或冠状动脉血供锐 减，使心肌缺血达1小时以上即可发生心肌 梗死

6、。 临床表现 1 先兆表现 约半数以上病人发病数日或数周 前有胸闷、心悸、乏力、恶心、大汗、烦躁 、血压波动、心律失常、心绞痛等前驱症状 ，以新发生的心绞痛或原有心绞痛发作频繁 且程度加重、持续时间长、硝酸甘油效果不 好。2 主要症状 （1） 疼痛：为最早最突出的症状，可持续数 小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效。 其性质和部位与心绞痛相似但程度更剧烈， 伴有烦躁、大汗、濒死感。一般无明显诱因 。 （2） 全身症状：一般在发生疼痛24-48小时 后出现发热、心动过速、白细胞计数增高、 红细胞沉降率增快，可伴有肠道症状。 （3） 心源性休克：疼痛时血压下降同时伴有 烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷

7、、脉搏细速 、尿量减少、反应迟钝则为休克的表现。（4） 心律失常：约有75%-95%的病人发生心 律失常，是急性心肌梗死病人死亡的主要 原因，前24小时内发生率最高也最危险。 （5） 心力衰竭：约半数病人在起病最初几天 疼痛或休克好转后出现呼吸困难、咳嗽、 发绀、烦躁等左心衰竭的表现，重者可发 生急性肺水肿。3 体征 心率增快或变慢，心尖部可闻及舒 张期奔马律，心音减低几乎所有病人血压 下降。4 并发症 栓塞、乳头肌功能不全、心室澎 湃瘤、心脏破裂等。 辅助检查1 心电图改变 特征性改变和动态性改变 2 血心肌坏死标记物增高 诊断心肌梗死 的敏感指标。 3 血清心肌酶测定 肌酸磷酸激酶是出现最

8、 早、恢复最早的酶。 4 发病24-48小时后白细胞计数升高、中性 粒细胞增多、嗜酸性粒细胞减少、红细胞沉 降率增快、C反应蛋白增高。 治疗原则 以保护和维持心脏功能缩小缺血 范围，防止梗死面积扩大及时处理各种并发 症为原则。 1 一般治疗：急性期卧床休息12小时，严密 监测生命体征变化及心功能变化进行心电图 等同时保持病室安静减少探视。急性期持续 吸氧4-6L/min，无禁忌症病人嚼服肠溶阿司 匹林150-300mg连服3日，以后改为75-150 mg/d长期服用。 2 解除疼痛：哌替啶50-100mg肌注或吗啡5 -10mg皮下注射，也可用硝酸甘油静脉点滴 。 3 心肌再灌注：溶栓疗法、支

9、架植入术等。4 心律失常处理：室性心律失常应立即给予 利多卡因静脉注射，室颤时立即实施电复律 对房室传导阻滞可用阿托品、异丙肾上腺素 严重者需安装人工心脏起搏器。 5 控制休克：补充血容量应用升压药及扩血 管药，纠正酸碱平衡紊乱。 6 治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心力衰 竭使用吗啡或哌替啶、呋塞米为主，急性心 肌梗死24小时内禁用洋地黄制剂。 护理措施 1 保证身心休息：急性期绝对卧床减少心肌 耗氧，缓解疼痛，保持环境安静整洁减少探 视。2 改善活动耐力：给病人制定逐渐活动计划 3 病情观察：监测心电图、心率、血压、血 流动力学的变化，观察尿量、意识等如有异 常及时报告医师处理，观察疼痛的性

10、质遵医 嘱及时给与镇痛药。 4 防止便秘的护理：食用富含纤维食物注意 饮水，遵医嘱长期服用缓泻剂保证大便通畅 。 5 饮食护理：合理饮食低热量、低脂、低胆 固醇、少量多餐、多食富含纤维素的食物。 6 用药护理：应用抗凝药物如阿司匹林、肝 素使用过程中应严密观察有无出血倾向。7 经皮腔内冠状动脉成形术术后护理：防止 出血与血栓形成，使用肝素4小时后复查全 血凝固时间，凝血时间在正常范围之内拔除 动脉鞘管，压迫之血，加压包扎，病人继续 卧床24小时术肢制动，严密观察生命体征， 有无胸痛观察足背动脉搏动情况、鞘管留置 部位有无出血、血肿。 健康教育 1 调整生活方式，缓解压力养成良好的生活 习惯。避免饱餐、寒冷刺激，洗澡时卫生间 不上锁，必要时有人陪同。2 防治危险因素积极治疗高血压、高脂血、 糖尿病控制体重，戒烟戒酒。 3 了解药物的作用及不良反应，随带药物和 保健卡，按时服药、定期复查、终身随诊。