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1、|1|身为糖尿病患者，生活并不容易2|糖尿病管理是围绕患者病情及需求 协调各方力量的综合管理内分泌科医生是管理团队的领导者，以及各方力量的协调者内分泌科医生3|内容4|教育与知信行理论（KAP）5|糖尿病教育效果研究-1研究对象n为2003年一2005年在我院门诊 及病房接受治疗的2型糖尿病患 者，共179人，随机分组，未受 糖尿病教育组共85人，接受糖 尿病教育组共94人教育形式n门诊病人：每两周听糖尿病专题讲座2学时n住院病人：每周讲一次课。两次为一个循环n个别指导：针对每位患者的特殊情况有针对性地 讲解与其有关的知识n方式：幻灯片及实物相结合，交互式教育，现场 解答患者提出的问题，帮助患
2、者制定个体化的治 疗方案。教育内容n糖尿病的饮食、运动、口服药的分类、如 何选择、用药注意事项等，胰岛素的种类 、用法、储存、注射方法，低血糖的识别 和自救，急慢性并发症的临床表现及治疗 ，自我监测和护理，糖尿病足的防治等评价方法n血糖水平的比较n糖尿病知识问卷评估n花费的比较许建萍等. 临床内科杂志 2008, 25(5): 342-244.6|糖尿病教育有助于获得更好的血糖控制教育组血糖控制更好教育组和非教育组花费相似P0.05许建萍等. 临床内科杂志 2008, 25(5): 342-244.7|糖尿病教育效果研究-21.研究对象n随机选择2008-2009年在我科住 院的糖尿病患者40
3、0例，其中 337例需胰岛素治疗n对这337例进行糖尿病教育效果 研究2.教育形式n由专职教育护士及医生固定每周 一下午对糖尿病患者及家属进行 糖尿病教育，时间2h3.教育内容n糖尿病基础知识，饮食控制、运动方式 、血糖监测和药物治疗，胰岛素治疗的意 义n现场演示胰岛素笔的应用、注射部位和 方法n鼓励患者动手操作，鼓励患者谈自身体 会4.评价方法n接受糖尿病教育前和教育后3个月的前后比较n对胰岛素依从程度分：不依从（不接受、不 配合），部分依从（接受但仍有顾虑，不主 动配合），依从（接受并主动配合）n血糖水平的比较n细胞分泌功能：HOMA- 周斌等. 医学理论与实践 2011, 24(6):
4、660-661.8|糖尿病教育有助于改善血糖控制 提高胰岛素治疗的依从性教育后患者依从性显著提高教育后血糖控制和细胞功能改善显著P均70)会引起血糖急剧地大幅度升高。这种能量供应只能维持较短的 时间，身体很快又会感到饥饿乏力。n加工越精细、加工温度越高的食物血糖指数越高：富强粉馒头88、白面包87 应注意避免因GI低而不加控制地进食最终导致过多的能量摄入。中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)27|多种膳食结构各有优点，我们如何选择？BDA地中海膳食模式： 主要指环地中海地区的居民以富含单不饱和脂肪 酸来源的脂肪、大量的新鲜水果、蔬菜、适量红 酒等为代表的膳食方式。中国糖尿病医学营养治疗指南(
5、2010)28|互动问题-1l在盘子模型中，占有一半的地方的是哪种食物？A.水果B.蔬菜C.牛奶D.谷物/谷物29|互动问题的答案301.B|糖尿病教育的内容 医学营 养治疗1 运动指 导2 药物治 疗3 血糖监 测431|久坐不动的生活方式促进了糖尿病的流行The cover of “The Economist“, Dec. 13-19, 2003.32|2型糖尿病患者需要动起来33|可将有益的体育运动融入到日常生活1,2运动项目 每小时消耗的热 量（卡/小时）坐着100站着140整理床铺135做家务150-250散步210扫院子里的树叶225拔草300-400运动项目 每小时消耗的热 量（
6、卡/小时）慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350打保龄球400中等速度骑自行车6601. 中国2型糖尿病防治指南（2010年版） 2.ADA 172: 213226.美格列奈 刺激胰岛细胞分泌胰岛素增 加SGLT2抑制剂 抑制肾脏中葡萄糖的再吸收降糖药物：繁花渐欲迷人眼46|药物治疗不只是处方这样简单因为了解，所以坚持知其然，知其所以然：患者也有这种需求不选对的，只要贵的：不适用于降糖药的选择授人以鱼不如授人以渔：降糖药该如何调整？47|你是否与患者同样困惑？大夫，刚得糖尿病是 不是应该首选二甲双 胍？大夫，我的血糖还 是不好，是不是胰 岛素得加量了？48|药物治疗需考虑
7、的诸因素是否都在这里？49Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Minnesota050100150200250-10-5051015202530 糖尿病病史（年）糖尿病病史（年）血糖 (mg/dL)相对功能 (%)胰岛素抵抗胰岛素水平-细胞衰竭50100150200250300350空腹血糖餐后血糖肥胖肥胖 糖尿病前期糖尿病前期* *糖尿病糖尿病 未控制的高血糖未控制的高血糖2型糖尿病的自然病程血糖水平、病程、 -细胞功能、胰岛素抵抗状况 |口服药和胰岛素将在其他课程中继续讨论话说这口服药和胰岛素治疗 50
8、|糖尿病教育的内容 医学营 养治疗1 运动指 导2 药物治 疗3 血糖监 测451|血糖监测自我血糖监测（ SMBG ）n能提供即时血糖，评估餐前 及餐后高血糖及生活事件（ 锻炼、用餐、运动及情绪的 应激等）和降糖药物对血糖 、心理满足感及生活质量的 影响n及时发现低血糖，提高治疗 的安全性和依从性，并通过 及时调整降糖治疗方案优化 治疗。n长期血糖控制状况的参考n对调整治疗后的评估存在“ 延迟效应”n不能反映低血糖的风险n不能反映血糖波动的特征糖化血红蛋白（HbA1c ）52|HbA1c的监测频率和控制目标l治疗之初：至少每3个月检测1次l达到治疗目标：每6个月检查1次中国2型糖尿病防治指南
9、2010年版 中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识.AACE;IDF,NICE, GPEDM,CDA 2007年ADA 2010年HbA1c控制目标7.5研究方法|对患者进行HbA1c教育，有助于改善血糖控制 教育后HbA1c显著下降教育后监测频率增加58徐培等. 中华现代护理杂志 2010, 16(35): 4288-4289.|患者了解HbA1c目标值、定期监测是 改善血糖控制的有效措施320例患者完成随访，随访率78.8%，平均随访时间21.1个月。HbA1c达标率为 47.8%。本研究中糖尿病控制达标定义为：HbA1c水平：60岁70岁7.5%59张晓霞等.中国全科医学 20
10、11, 14: 2251-2253.|自我血糖监测根据SMBG检测结果进行血糖管理的策略SMBG频率时点60|SMBG监测频率的影响因素61|自我血糖监测的频率及方案非胰岛素餐时配对每周1/3/6分别测2个时点分别监测早、午、晚餐前后血糖交替监测每日测2个时点顺序监测早、午、晚餐前后血糖短期强化每周3天，每天5-7次空腹 早餐后 午餐后 晚餐前 晚餐后基础 胰岛素已达标每周3次空腹 早餐后 晚餐后 未达标每周3天空腹 复诊前一天 测5个时点未达标每2周复诊1次空腹 早餐后 午餐后晚餐后 睡前已达标每月复诊1次预混 胰岛素已达标每周3次空腹 晚餐前 晚餐后 未达标每周3天空腹 晚餐前 复诊前一天
11、 测5个时点未达标每2周复诊1次空腹 早餐后 午餐后晚餐后 睡前已达标每月复诊1次多次 胰岛素已达标每日2-4次空腹 晚餐前 晚餐后 睡前 未达标每日5-7次空腹 早餐后 午餐后晚餐后 睡前62糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南.中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.|无论何种治疗都可从SMBG获益 HbA1c的改变与SMBG存在频率相关性和收益递减现象63每日使用试纸条数量没有使用药物 N=7872只使用OAD N=5546胰岛素治疗 N=840每日试纸条增加，A1C下降增多， 每日试纸条增加到2.5-3条以上时， A1C没有进一步改善Karter AJ et al. Diab
12、etes Care. 2006 Aug;29(8):1757-63.|参考自Nomura et al ,2004收集信息评估结果设定目标选择方案1 收集病人资料(SMBG结果)；2 根据病人具体情况 设定血糖控制目标；3 选择和修改合适的饮 食、运动和治疗方案4 应用SMBG结果评估/ 调整饮食、运动和治疗 方案64有了SMBG结果需相应调整治疗方案 包括饮食和运动|中国SMBG状况：数据缺乏65|规范操作，减少误差l血糖监测方法一起看视频资料66|互动问题1.糖尿病教育的内容也是糖尿病管理的重要内容，您在饮食 和运动指导、药物治疗及血糖监测方面有什么困惑？有什 么经验可以分享？2.您在临床中会按照指南建议频率进行血糖监测吗？3.您会根据血糖监测结果调整药物治疗吗？您也会指导患者 根据血糖监测结果调整药物治疗吗？4.各种药物在基层的使用情况如何？在建议某一种药物的时 候会遇到患者怎样的反应？您通常如何解决问题？67|内容68|将在慢性并发症课程中讨论69|互动问题1.针对本节讨论的糖尿病管理观念，您觉得有什么地方讨论 还不够充分？70|
