心内科血糖筛查专家共识郭艺芳

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1、心血管内科血糖筛查及管理 中国专家共识本专家共识的主要目的 为了给临床医生提供一个针对不同危 险分层患者的简单、有效、操作性强 的筛查流程。现有冠心病血糖管理专家共识及其不足 中国医师学会循证医学专业委员会: 2006年冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识 2009年稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识 以上两共识均建议将OGTT作为冠心病血糖筛查的常规检测项 目。 OGTT是否对不同危险级别的患者均适用？ 操作不便 人力物力高消耗 结果的不稳定全球和中国糖尿病患病率 估计在2008年全球3.47亿 成年人患有糖尿病 男性发病率155% 女性发病率159% *基于空腹血糖诊断标准Danaei

2、 G, Finucane MM, Lu Y, et al. Lancet. 2011 Jul 2;378(9785):31-40. Wenying Yang, Juming Lu, Jianping Weng, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101. 我国年龄调整的中国糖尿病 患者约0.92亿 男性发病率为10.6% 女性发病率为8.8%*基于空腹血糖和OGTT心血管疾病患者大多伴有糖代谢异常1.M Bartnik, et al. Heart 2007;93:7277. 2.中国心脏调查组，中华内分泌代谢杂志，2006年2月第22卷第1期. 3.Wen Z

3、Z, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2011 Mar;91(3):300-6. n=3466（除外1495名 未行OGTT检查人群）n=912n=3513患者比例糖代谢异常诊断率低 大约有60%的2型糖尿病患者未被诊断 空腹血糖受损和/或糖耐量异常的患者中漏诊率更 高2007-08 年20 岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊断的糖尿病患 者占总数的60%，尽管比过去调查比例有所下降, 但远高于发达国 家(美国约48%)。 中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版，讨论稿） 仅检测FPG，漏诊率高： 在没有任何糖代谢异常病史的冠心病患者中，如果单纯检测FBG(

4、以516mmol/ L 为切点) ，将漏诊80%的糖尿病患者和70 %的IFG和/ 或IGT 者小结：心血管疾病患者血糖异常的流行病学 在冠心病患者及其高危人群中，糖代谢异常的流 行趋势非常严重 多数患者未得到明确诊断 这些患者中负荷后高血糖占有相当的比例，仅仅 通过空腹血糖难以发现早期诊断，早期治疗的获益预防糖尿病心血管并发症的关键在于早 期发现、早期干预Eur Heart J Supplements 2003; 5 (Suppl B): B5B13 糖尿病是一种慢性疾病,高血 糖对于心血管系统的危害是一 个非常缓慢、进行性累积的过 程 早在糖尿病前期阶段高血糖对 于大血管的危害即已启动，随

5、 着糖尿病的形成及其病程的逐 渐延长，这种损害将逐渐加重 并可能进入难以逆转的阶段早期干预不仅应在糖尿病阶段予以强调 ，在IGT阶段就进行干预获益会更多 对于病程较长的T2DM患者，过于强化的降糖治疗策略对 CVD可能存在反作用 通过严格控制血糖以降低心血管危险性，难度显著增加 短期的降糖治疗更难以降低患者心血管危险性 对于已经发生冠心病的2 型糖尿病患者，过于激进的降糖治疗策略可能抵消或掩盖其心血管获益 病程较短、尚未出现动脉粥样硬化的T2DM患者，心血管 事件可能从强化血糖控制中受益（ADA-B级证据，ACC/AHA-C级证据）2009年LANCET荟萃分析：大规模强化 血糖干预预后终点研

6、究Lancet. 2009 May 23;373(9677):1765-72.2009年LANCET荟萃分析：肯定强 化降糖治疗的预后益处UKPDS(34和33综合数据)、PROACTIVE、ADVANCE、VADT以及 ACCORD共5项随机化对照试验，涉及33040例受试者，比较强化降糖与标 准降糖治疗对死亡与心血管终点事件的影响。终点事件OR（95%CI）非致死性心肌梗死0.83（0.75-0.93）冠心病事件0.85（0.77-0.93）卒中0.93（0.81-1.06）全因死亡1.02（0.87-1.19）Lancet. 2009 May 23;373(9677):1765-72.A

7、fter median 8.5 years post-trial follow-up主要终点19972007任何糖尿病相关终点RRR: P:12% 0.0299% 0.040微血管病变RRR: P:25% 0.009924% 0.001心肌梗死RRR: P:16% 0.05215% 0.014全因死亡率RRR: P:6% 0.4413% 0.007RRR=Relative Risk Reduction(相对风险下降) P=log RankUKPDS后续10年研究结果：强化血糖 控制的“记忆”Rury R. Holman,et,al. N Engl J Med 2008;359:1577-89.

8、DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-53.任一 心血 管事 件风 险*Time (years)42% Risk (9%63%) P = 0.0257% Risk (12%79%) P = 0.02心血管 死亡， 非致死 性心梗, 卒中*00.120.080.100.060.040.020510152000.120.080.100.060.040.0205101520DCCT endsDCCT endsA1C 7.1% vs 8.9%*累计发生率 常规组强化组DCCT/EDIC：强化降糖长期效应 心血管终点改善多

9、项临床研究证实：生活方式干预显著 降低IGT进展为2型糖尿病风险42%42%新发糖尿病 风险降低58%58%新发糖尿病 风险降低生活方式干预 组 Vs 安慰剂组58%58%新发糖尿病 风险降低大庆研究6年数据DPP研究芬兰DPS研究1. Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Diabetes Care. 1997 Apr;20(4):537-44. 2. Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403 3. Finnish Diabetes Prevent

10、ion Study Group. N Engl J Med. 2001 May 3;344(18):1343-50饮食加运动干预 组 Vs 对照组STOP-NIDDM研究：阿卡波糖不仅显著降低 新发糖尿病，还有效改善IGT人群心血管预后新发糖尿病风险显著降低心血管事件风险显著降低1.The STOP-NIDDM Trial Research Group. Lancet 2002; 359: 207277 2.Jean-Louis Chiasson; Robert G. Josse; Ramon Gomis; et al. JAMA. 2003;290(4):486-494如何早期发现血糖代谢异

11、常？血糖代谢异常的诊断 目前指南采用的诊断指标 空腹血糖、随机血糖、OGTT 和糖化血红蛋白 其他预测未来患糖尿病的可能性的手段 危险积分问卷 随机血糖（RCBG） 其他（如eZscan-糖尿病早期检测系统等）空腹血糖（FPG） 诊断标准：空腹血糖异常患者可诊断为糖尿病（ 7.0mmol/l）或空腹血糖受损IFG（6.1-=11.1mmol/l 可诊断为糖尿病，7.8mmol/l- 11.1mmol/l为IGTGAMI研究：即使在急性心肌梗 死患者中，住院期间的OGTT结 果与远期OGTT（3个月和6个月 ）结果具有较高的相关性优点：可以发现负荷后血糖异常的患者缺点：操作过程稍复杂、易受到患者

12、病理状态的影响、可重复性差、费用偏高危险积分问卷 1999以后，陆续发布了14个2型糖尿病筛查积分或问卷 优点：简单、无创、便宜 大多集中在以下指标：年龄、性别、腰围或BMI、高血压、糖尿 病家族史、体力活动等 多基于白种人信息（如：芬兰危险积分） 基于中国人群资料的问卷 青岛糖尿病积分：主要参数为腰围（男性和女性采用不同标准 ）、年龄和糖尿病家族史，最佳切点为14分，其特异性和敏感性 分别为84.2%和39.8%。 中国糖尿病积分：制定了我国DRS(C-DRS)，主要参数为年龄、 心血管疾病、糖尿病家族史、收缩压、腰臀比和BMI，以18分作 为切点，敏感性灵 敏度为 61 .22%, 特异度

13、为80. 40%。随机血糖（RCBG）：印度研究中 RCBG的切点Suresh Somannavar, et al. Diabetes Care. 2009 April; 32(4): 641643.不同危险患者的管理冠心病及其高危人群的血糖筛查 血糖代谢异常筛查应做为冠心病及其高危人群的常规检查项目之一，筛查方法的选择可根据不同地区的经济水平、患者的危险分层、检查手段的可操作性。糖尿病高危人群特征：在无糖尿病症状的成人中，以下情况被认为具有糖尿病高发风险，应行糖尿病 筛查： 所有超重人群(BMI24 kg/m2*)（注：根据2010年中国高血压指南，我国人群 超重BMI的切点为24 kg/m

14、2）并伴有以下任一情况的患者均应行糖尿病筛查： 缺乏运动； 一级亲属糖尿病家族史； 曾生产超重婴儿或曾被诊为妊娠糖尿病（GDM）的妇女； 具有高血压（ 140/90 mmHg或正接受降压治疗）； HDL胆固醇250 mg/dl (2.82 mmol/l)； 患多囊卵巢(PCOS)的妇女； 既往曾发现A1C 5.7%或被诊为IGT、IFG的人群； 其他提示胰岛素抵抗的临床情况（如严重肥胖、黑棘皮症等）； CVD病史； 如患者不具备以上特征，糖尿病筛查应开始于45岁； 如果测试结果为正常，至少应于3年内复查；或根据患者合并风险因素不同， 选择更短复查周期。标准化诊断流程：冠心病及CV高危患者空腹及

15、负荷后2h 均正常 定期随访IFG：生活方式干预 IGT：生活方式干预 ，必要时药物治疗OGTT2h11.1 mmol/L 诊断为糖尿病：生活方 式干预+药物治疗推荐直接 筛查OGTT糖尿病高危*患者及冠心病患者OGTT定期复查FPG5.6 mmol/L且 HbA1c5.7%PPG7.8 mmo/L 或 FPG5.6 mmo/L或HbA1c5.7 PPG/FPG/ HbA1c筛查*详见表1：糖尿病高危人群特征。糖代谢异常的处理原则患者情况处理原则 发现血糖代 谢异常 积极改善生活方式 合理的饮食结构与热量摄入 增加体力运动 控制体重 戒烟等 重视多重危险因素干预，积极控制血压和血脂 药物治疗：

16、阿卡波糖具备IGT治疗的适应症 已发生糖尿 病的患者 改善生活方式可以增进药物治疗效果并减少用药剂量 多数学术机构推荐将 HbA1c 控制在6.57.0 %以下 合并心血管疾病或心血管疾病极高危的患者 HbA1c7.5% 个体化的血糖目标值，较宽松的降糖治疗策略，避免 低血糖事件结 语糖尿病或糖尿病前期在冠心病或高危患者中广泛存在，并且是预后不良的危险因素早期积极干预血糖可降低心血管病事件，病程较长的糖尿病患者强化血糖干预获益减少很多糖尿病前期和糖尿病患者没有症状，应该加强对这些患者的筛查根据不同危险分层的患者、医疗条件，合理选择有效的筛查手段心内科与内分泌科医生携手共同加强糖代谢异常患者加强血糖的监测和或治疗。