损伤的修复

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1、第二章 损伤的修复 （Repair of injury）神经体液 概述 : 损 伤 修复变 性 再 生坏死 纤维性修复凋亡修复: 机体对损伤进行修补恢复的过程称为修复。 类型 : 再生性修复 纤维性修复（瘢痕修复） 多数情况下，两者常同时存在。第一节 再 生（Regeneration）概念: 机体组织、细胞损伤后, 为修复“损耗”的实质细胞，而由损伤周围同种细胞增生加以修复的过程。(1)生理性再生：如表皮的复层扁平上皮细胞 不断地角化脱落，通过基底细胞不断增生 、分化，予以补充；又如月经子宫内膜的 再生; 消化道粘膜上皮的再生更新等。再生的类型：(2)病理性再生是组织坏死或缺损后发生的再生。

2、如皮肤烫伤，基底细胞以上各层细胞坏死，基底细胞增生、分化。可完全恢复表皮的原有结构和功能；病毒性肝炎时，坏死的肝细胞，可由周围的肝细胞增生、分化，恢复肝细胞的原有结构和功能。细胞周期由间期（包括G1期、S期和 G2期)和分裂期构成。不同种类的细 胞，其细胞周期的时程长短不同，在 单位时间里可进入细胞周期进行增殖 的细胞数也不相同，因此具有不同的 再生能力。一、细胞周期和各类型细胞的再生 潜能一般说来, 低等动物比高等动物再生能力强,幼稚细胞比分化高的组织再生能力强, 平时易受伤害的组织和在生理情况下经常更新的组织有较强再生能力。按再生能力强弱将细胞分为以下三类：1. 不稳定性细胞（labile

3、 cells） 又称持续分裂细胞。再生能力很强，如表皮细胞、呼吸道和消化道粘膜被覆细胞，生殖器官管腔被覆细胞，淋巴及造血细胞，间皮细胞。2. 稳定性细胞（Stable cell） 又称静止细胞。有较强的潜在再生能力，如一些 腺体，肝、胰、涎腺、内分泌腺、汗腺、 皮脂腺实质细胞；肾小管上皮细胞等；还 有原始间叶细胞分化出来的各种细胞，如 纤维母细胞、内皮细胞、骨母细胞等。3. 永久性细胞 (Permanent cells) 又称非分裂细胞不具有再生能力，如：神经细胞（包括中枢神经元和外周的节细胞），另外心肌细胞和骨骼肌细胞再生能力也极弱，没有再生修复的实际意义。新近提出成体干细胞为机体原始状 态

4、的细胞，它具有自我复制和更新、多 向分化的特点，用于维持新陈代谢和创 伤修复，所以有研究证明，神经细胞、 心肌细胞不能再生的传统观念，正逐渐 改变。(1) 上皮组织的再生:包括被覆上皮和腺上皮的再生(2) 纤维结缔组织的再生：纤维母细胞 纤维细胞 胶原纤维二、各种组织的再生过程原始间叶细胞转化为成纤维细胞 产生胶原纤维再转化为纤维细胞模式图(3)血管的再生以出芽方式再生毛细血管再生模式图(4) 神经纤维的再生：神经鞘细胞增生-连接毁断神经纤维处-神经轴突长入正常神经纤维 神经纤维断离，远端及 近端的一部分髓鞘及轴 突崩解神经膜细胞 增生，轴突 生长 神经轴突达末梢 ，多余部分消失第二节 纤维性

5、修复概念：由于组织、细胞损伤过重或有感染等，不能用完全再生方式加以修复；而以增生的纤维母细胞和毛细血管组成的肉芽组织，进而变成纤维组织进行修复的过程称为纤维性修复。纤维性修复的病理学基础是肉芽组织。 (一) 概念：新生的富含毛细血管的幼稚纤维结締组织 (二) 肉芽组织成分和形态特点纤维母细胞、新生毛细血管及一定量的炎性细胞一、肉芽组织1. 肉芽组织的病变(1)肉眼：表面呈细颗粒状，鲜红色，柔软湿润，触之易出血而无痛觉,形似嫩肉.表面覆盖一层炎性渗出物及坏死组织, 其下面为大量新生毛细血管平行排列,与表 面垂直, 并在近表面处互相吻合形成弓状 突起.在毛细血管吻合网络间,散布纤维母 细胞，胶原纤

6、维少，还有多少不等的炎症细 胞。（2）镜下：肉芽组织（低倍镜）肉芽组织（高倍镜）毛细血管 纤维母细胞 炎性细胞（三）肉芽组织的作用1. 抗感染保护创面；2. 填补创口及其他组织缺损；3. 机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其他异物。机化（Organization ）是指由新生的肉芽组织吸收并取代各种失活物质或异物的过程。（四）肉芽组织的结局毛细血管闭塞减少, 纤维母细胞成熟为纤维细胞, 胶原纤维大量增多, 成熟为纤维结缔组织，最后玻璃样变, 并且转入老化阶段瘢痕组织。二、瘢痕组织（一）概念瘢痕（scar）组织是肉芽组织成熟转变为老化阶段的纤维结缔组织。（二）瘢痕组织的形态特点 镜下：瘢痕组织由

7、大量平行或交错分布的胶原纤维束组成，纤维束往往呈均质性红染即玻璃样变，纤维细胞很稀少，核细长而深染，小血管稀少。 肉眼：局部呈收缩状态，颜色苍白或灰白色半透明、质硬韧，缺乏弹性瘢痕组织（三）瘢痕组织的作用和危害 1瘢痕组织的形成对机体有利的一面： 它能把损伤的创口或其他缺损长期地填补连接起来，可使组织器官保持完整性 瘢痕组织抗拉力强(虽比肉芽组织的抗拉力强但比原有组织要弱得多，缺乏弹性，故可造成瘢痕膨出，在腹壁可形成疝，在心室壁可形成室壁瘤)。2瘢痕组织对机体的不利和危害： 瘢痕收缩，可引起变形。 瘢痕性粘连,可引起器官硬化。 瘢痕组织增生过度，又称肥大性瘢痕。 如果这种肥大性瘢痕突出于皮肤表

8、面并 向周围不规则地扩延，称为瘢痕疙瘩 （keloid）。临床上又常称为“蟹足肿”。 瘢痕组织内的胶原纤维在胶原酶的作用 下，可以逐渐地分解、吸收，从而使瘢 痕缩小、软化。第三节 创伤愈合 一、概念创伤愈合(wound healing)是 指机体受人为的（如手术）或意外 伤害作用后，机体对创伤进行修补 恢复的愈合过程。（一）皮肤的创伤愈合类型及过程1. 创伤愈合的基本过程(1) 伤口的早期变化：坏死、出血、炎症反应，局部红肿，血液渗出形成凝血块、表面成痂皮。 二、皮肤创面愈合的类型(2) 伤口收缩：收缩使创面缩小，是由肌纤维母细胞收缩引起的。(3) 肉芽组织增生和瘢痕形成：使伤口填平与皮肤表面

9、平行 (4) 表皮及其它组织再生：覆盖创面，达到完全再生。 2. 皮肤创伤愈合的基本类型1）一期愈合：组织缺损少、创缘整齐、无 感染、创面对合严密，如手术切 口，可在一周左右时间内完全愈 合，留下一条线状瘢痕。2）二期愈合: 组织损伤较大、创缘不 整齐, 哆开、无法整齐对合或伴有 感染的创口。往往需要清创后才能 愈合。二期愈合不同一期愈合: 组织坏死多, 炎症反应明显。伤 口大、收缩明显, 伤口内肉芽组织 形成量多愈合的时间较长,形成的瘢痕明 显, 抗拉力强度较弱。 3）痂下愈合: 伤口表面的血液、渗出液及坏死组织干燥后形成硬痂，在其下面进行上述愈合过程，称痂下愈合。上皮再生后痂皮脱落。(二)

10、 骨折愈合1. 骨折愈合的基本过程 血肿形成：1-2天 纤维性骨痂形成：2-3天开始机化，肉芽组织形成 骨性骨痂: 分化出骨母细胞和软骨母细胞，形成类骨组织，以后钙盐沉积，转变为编织骨，形成骨性骨痂。 骨痂改建或再塑: 编织骨改建成板层骨，皮质骨 和髓腔的正常关系重新恢复。通 过破骨细胞吸收，骨母细胞形成 新骨质，协调而成正常结构。2. 影响骨折愈合因素 骨折断端的及时正确复位 骨折断端的及时牢靠的固定早日进行全身和局部功能锻炼,保持局部良好的血液供应。三、再生修复的分子机制不但取决于组织细胞的再生 能力，同时也受许多细胞因子 及其他因素的调控。(一)促增生因子(常见的生长因子)1. 血小板源

11、生长因子(PDGF)来源于胶 质细胞血小板及颗粒促进纤维母细胞、 平滑肌细胞、胶质细胞和单核细胞增生2. 纤维母细胞生长因子(FGF)刺激几乎所有的间叶细胞，主要作用于内皮细胞3. 角化细胞生长因子(KGF)对角化细胞有特异趋化性和促有丝分裂还能刺激毛 囊、皮脂腺和汗腺4.表皮生长因子(FGF)从颌下腺分离出的转6KD2多肽对上皮细 胞、纤维母细胞、脂质细胞及平滑肌细 胞有促增生作用5.转化生长因子(TGF)许多细胞有分泌TGFTGF-与EGF33%-44%同源序列，也可与 EGF受体结合，故有相同作用。TGF-对 纤维母细胞和平滑肌细胞增生的作用因 其浓度而异低浓度诱导PDGF合成分泌为间接

12、分裂源. 高浓度抑制PDGF受体表达，生长受抑制. TGF-可促进纤维化发生6.血管内皮生长因子(VEGF)从肿瘤组 织中分离提纯，对肿瘤血管形成有 促进作用，也可促进正常胚胎的发 育、创伤愈合及慢性炎症时的血管 增生，还可增加血管的通透性，为 纤维母细胞和血管内皮细胞长入提 供临时基质7. 胰岛素样生长因子(IGF)与胰 岛素有明显的同源性，分为IGF- I和IGF-II，IGF-I对血管内皮细 胞有趋化作用，促进血管的形成8. 具有生长作用的细胞因子粒细胞巨噬细胞集落刺激 因子(GM-CSF)，激发单核细胞的 化学趋化性和活性，进一步分化 为巨噬细胞，巨噬细胞对组织的 修复过程有重要的调节

13、作用,活 化后产生多种细胞因子9. 白细胞介素1(IL-1)和白细胞 介素2(IL-2)刺激单核细胞和淋巴 细胞，纤维母细胞增生及胶原合 成. 10. 肿瘤坏死因子(TNF)刺激纤维 母细胞增生及胶原合成、血管再 生.(二)抑素与接触抑制抑素 (Chalon)具有组织特异性，似乎任何组织都可 以产生一种抑素，抑制本身的增殖。 接触抑制 (contact inhibition) 皮肤划伤时，缺损部周围上皮细胞移动 ，分裂增生，将划伤面覆盖而相互接触 时，细胞停止生长，不至于堆积，这种 现象称接触抑制。(三)细胞外基质(ECM)它不仅是把细胞连接在一起的连接和支持物，决定着细胞的形态，还通过信号传

14、递控制细胞生长分化，在器官发生、再生修复方面也起重要作用。ECM的主要成分有 1.胶原蛋白：有10余种2.蛋白多糖3.粘连糖蛋白硫酸肝素 硫酸软骨素 硫酸皮肤素 透明质酸素 纤维连接蛋白 (FN) 层粘连蛋白 (LN)4.细胞粘附分子(CAMs)整合蛋白家族 选择素家族 免疫球蛋白家族 钙粘素等四、影响再生修复的因素(1)全身因素1. 年龄因素: 儿童与青年强于老年2. 营养因素: 蛋白质、维生素C、锌元素3. 内分泌因素: 肾上腺皮质类固醇的抑制作用, 肾上腺盐皮质激素和甲状腺素促修复作用。(2) 局部因素1. 感染与异物: 以清创术、抗感染处置。2. 局部血液循环: 营养、吸收，以药物、理疗促循环。3. 神经支配: 植物神经损伤致局部循环紊乱。4. 电离辐射: 破坏细胞、损伤血管、抑制增生、阻止瘢痕形成