重性精神疾病社区管理治疗

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1、1一、重性精神疾病报病转介二、重性精神疾病社区随访三、重性精神疾病档案管理四、严重精神疾病信息交换五、重性精神疾病管治质控23属地化管理网格化管理部门协作集中收治1全面掌握重性精神疾病患者信息，摸清底数，登记建档。2对重性精神疾病患者进行危险性等级评估，及时发现可能对 公共安全和社会秩序造成不良影响的病人，按规定做好报告和管 治工作。3落实精神疾病分级管理措施，防范肇事肇祸事件发生，加强 肇事肇祸精神病人跟踪服务工作，按照“应治尽治、应管尽管、 应收尽收”要求，建立对具有肇事肇祸倾向精神病人的监测、预 警、救助、救治、服务、管理机制。4快速响应，协助相关部门处置精神病人肇事肇祸事件，避免 造成

2、不良影响。5积极响应，对突发心理应激事件及时提供心理救援服务。新发报病-报病对象和种类初次确诊精神障碍的患者 1.精神分裂症；2.分裂情感性精神病；3.偏执性精神病；4.双相（情感）障碍；5.癫痫所致精神障碍；6.精神发育迟滞伴发精神障碍；7. 其他已经发生危害他人安全行为，或者有危害他人安 全的危险的严重精神障碍；8.市级以上卫生行政部门规定的其他精神障碍病种。新发报病-报病单位及报告人 1.医疗机构为责任报告单位。2.不能进行精神障碍诊断的医疗机构发现疑似精神障碍患 者，并经心理卫生医疗机构的精神科执业医生会诊确诊的 ，该医疗机构为责任报告单位，并注明确诊医生姓名和单 位；3.对于需转诊的

3、精神障碍患者，由转出的医疗机构填报。4.医疗机构门诊接诊或住院主管医师为新发报病责任报告 人。9新发报病-工作要求患者居住地精防机构和社康服务中心须在审卡通过后 15日内将患者纳入社区管理，签署知情同意书，完成建档和首次访视；高风险的严重精神障碍患者，须在5日内落实社区管 理。 提示：均为工作日新发报病-审卡工作要求专人负责所有项目均为必填项系统已经设置了可填写“不详”纸质版留存三年双向转诊-工作原则1知情同意2属地管理3无缝链接双向转诊-上转指征（1）各类精神疾病发作期，如严重的幻觉、妄想、兴奋 、躁动、思维紊乱的患者；（2）有暴力攻击或明显自伤、自杀行为的患者；（3）疑似精神疾病患者或精神

4、疾病诊断不明确者；（4）治疗过程中出现与抗精神病药相关的急性毒副反应 的患者；（5）在家维持治疗效果不好，病情复发或加重的患者；（6）自愿要求门诊或住院治疗的患者；（7）家庭监管无力需住院治疗的患者；（8）社区“关锁”的精神病患者。自愿 诊治条件送诊主体住院及手续出院及手续社区或出 院后自愿无伤人或 自伤1、患者个人 2、近亲属 3、民警、民 政、城管部 门（无监护 人的流浪者 ）1、个人有能力：自行办 理住院手续 2、无能力：由监护人办 理手续；无监护人，由送 诊的民政、公安机关等办 理手续1、个人可以随 时要求出院， 自行办理手续 2、无能力者由 监护人办理手 续1、康复 2、符合 条件的

5、给 予建档随 访非自 愿为严重精 神障碍， 同时出现 自伤/可能1、近亲属 2、所在单位 3、公安机关监护人同意，方可办理住 院手续经监护人要求 ，随时可以出 院除了康复 、随访外 1、监护 人看管 2、社区 工作站等 协助为严重精 神障碍， 同时出现 伤人/可能1、监护人应当同意住院 2、监护人不同意的，由 所在单位、社区工作站办 理手续，公安机关可以协 助办理医疗机构评估 认为可以出院 的，及时告诉 患者及监护人15双向转诊-下转指征（1）急性期住院治疗后病情稳定，需要在社区继 续康复治疗的患者；（2）诊断明确，不需要住院治疗，但需定期复诊 、在社区进行康复治疗的患者。双向转诊-下转工作要

6、求（1）精神专科医院对出院患者填写“住院患者出 院信息单”，并于患者出院后10日内下转至患者居 住地所属区级精防机构。（2）区级精防机构接到出院信息单后，须在15日 内将患者信息转至居住地社康服务中心，并落实 社区管理；对高风险的严重精神障碍患者，须在5 日内将信息下转至社康服务中心，落实社区管理 。（3）根据自愿原则，与患者及（或）家属共同签 订服务告知书。（4）社康服务中心对同意接受社区服务的患者进 行随访；对不同意接受社区服务的患者，通过多 渠道了解信息，并协同残联、民政、康复机构等 部门动员患者接受社区管理服务。免费费体检检社区服务务告知挂号预约预约预约预约 复 诊诊预约预约下次复诊诊

7、专专家诊诊 疗疗康复评评估、家庭指 导导康宁医院社区门诊：医院-社区下转服务告知书 出院信息单出院病人下转服务告知签订的情况是否告之和签订知情同意书（信息系统显示）已告之，并签订：1. 同意加入重性精神疾病管理治疗服务系统；（可直接联系）。2. 不同意加入重性精神疾病管理治疗服务系统，但同意定期前往精神科门诊复诊；（间接联系）3.不同意加入重性精神疾病管理治疗服务系统，也不同意前往精神科 门诊复诊。（间接联系）已告之，未签订：1.已电话告之，同意社区随访；（可尝试直接联系）2.已电话告之，不同意社区随访。（间接联系）关键：社区精防医生与患者或家属签订知情同意协议书合作程度高的患者或家属知情同意

8、患者或家属；残联系统病人；主动愿意加入网络病人；康复服务机构病人 尽可能采用上门访视，或约见方式；如果工作繁忙，可电话或其他形式。25不合作或知情不同意患者或家属原则：采用灵活、形式多样的管理方式开展工作。专科医院复诊：康宁医院出院信息下转、门诊随访。社区工作站、残联街道、邻居了解信息。通过开展慢病管理或宣教了解病人信息（如宝安社康医生 ）。通过政策支持、激励措施纳入管理。实际工作中，大部分患者同意，但家属不同意反歧视宣传真实反映工作记录，不虚报。在备注栏写明。26（一）访视形式上门访视电话访视社康中心访视发药点访视其他通过患者监护人（家属）、朋友、邻居或患者居住地社区 工作站工作人员、残联专

9、干、民警等间接方式。27（二）访视内容评估评估患者危险性检查患者精神症状自知力有无了解药物不良反应社会功能恢复情况患者有无严重躯体疾病用药、康复指导开展患者和家属健康教育、家庭康复服药指导，督促专科复诊提供心理支持和帮助必要时转诊，协助应急医疗处置28（三）病情分类干预29（一）首次随访时，社康精防医生须与患者及（或 ）家属签订参加重性精神疾病管理治疗服务系统 知情同意书。（二）对新发病例建立重性精神疾病患者管理服 务档案（纸质版），填写“患者个人基本信息表” ，完成首次访视后填写“患者随访服务记录表”。5日 内将信息录入深圳市精神卫生工作信息管理系统中 的深圳市精神疾病患者基本信息表（表A）

10、和 深圳市精神疾病患者随访信息表（表B）。（三）对已纳入社区管理的病例，根据病情分类进 行随访，每次随访后均需填写患者随访服务记录表 ，5日内将信息录入表B。3031填表说明1.对于重性精神疾病患者，在首次建立居民健 康档案时应填写此表；在随访中发现个人信息 有所变更时，要及时修订。患者编号：17位编码（6+3+3+5） 市、区 街道 社区 患者序号2.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情 况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科， 填写“0”，住过院的填写次数。323.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到 填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发 生过，填写相应的

11、次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案 情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命 财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但 未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致 被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的 。4.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具 （如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。33341、危险度评估35危险评级说明备注0级无符合以下1-5级中的任何行为。1级口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。灵活确定是否“非自 愿”治疗 2级打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止 。3级明显打砸行

12、为，不分场合，针对财物。不能接受劝 说而停止。“非自愿”治疗4级持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人， 不能接受劝说而停止。或自伤自杀5级持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者 纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。公安机关强制治疗2.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间 发生的情况。3.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能 力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自 己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为 需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和 分析自己病态表现的能力或认为治疗不必要。自知力缺失：患者否认自己有病。364、社会功能状况个人生活料理良好：指

13、能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小 便习惯，进食。 一般：生活自理较差。 （较）差：生活不能自理，影响自己和他人。家务劳动 良好：指能够正常完成应承担的家务劳动。 一般：指家务劳动的数量不足和/或质量较差。 较差：几乎不承担家务劳动。 37生产劳动及工作 良好：指有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守 纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人 合作等。发展新的兴趣或计划。一般：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进 步和未来不关心。 较差：无法工作，或在工作中发生严重问题。完全不关 心进步和未来，没有主动性，对未来不考虑。 此项不适用：指不是因为工作能力问题，而是其他特殊

14、原因而不需劳动或工作。38社会人际交往良好：能够得体、主动地和他人交往。能够参与家庭及社 会的活动。一般：确有回避他人的情况，经说服仍可克服；不主动参 加某些应该且可能参加的。较差：严重退缩，说明无效，不参加任何家庭或社会活动 。学习能力：不仅指在校学生的学习能力。良好：指有学习新事物和参与相关活动的能力、成绩和效 率，在学习环境中与他人友好的相处等。了解和关心单位 、周围、当地和全国的重要消息和新闻。一般：学习能力、成绩和效率明显下降，出现问题；不大 关心周围和时事。较差：无法正常学习，以至于对新事物的了解显著不足。 完全不问不闻周围和时事。395.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次

15、随 访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生 过，填写相应的次数。6.实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检 查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。7.服药依从性：规律：为按医嘱服药；间断：为未按医嘱服药，服药频次或数量不足；不服药：即为医生开了处方，但患者未使用此药。8.药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物 不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应 。409.治疗效果：痊愈：病人症状消失，自知力恢复，对周围环境 反应良好，恢复病前的工作、学习和生活能力。好转：症状较前部分好转，能料理自己生活，但 缺乏自知力或自知力较肤浅。无变化：病人仍存在精神症状，症状跟上次随访 相比，无明显变化。加重：跟上次随访相比，病人症状恶化。 4110.医生建议/处理意见是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否 要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的 具体名称。用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将 服用的抗精神病药物名称，并写明用法。康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采 取的康复措施，可以多选。4211.此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间 患者的总体情况进行选择，未访到指本次随