《急诊医学》课件-出血

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1、第十五章 出 血 急 诊 医 学 第一节 咯 血第十五章 出 血第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权主要教学内容一、概述二、支气管扩张三、肺结核四、肺癌第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权概 念 咯血是指声门以下呼吸道 或肺组织出血经口腔咳出大咯血指一次咯血量200ml 或24小时内咯血量400ml第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权概 述 临床特点辅助检查 鉴别诊断急诊处理第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权咯血病因与分类 出血部位疾 病 咽、喉部 气管和大支气管小支气管肺实质实质心血管凝血障碍全身性疾病淋巴瘤，癌症，结结核性溃疡溃疡 良性或恶恶性原发发性肿肿瘤，毛细细血管扩张扩张， 主动动

2、脉侵蚀蚀，支气管囊 肿肿，干酪钙钙化淋巴结结侵蚀蚀，食管和其他纵纵隔结结构肿肿瘤侵蚀蚀，重症 急性支气管炎，外伤伤 癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张扩张症，支气管肺分离，慢性 支气管炎，外伤伤 原发发或转转移瘤，肺梗死，脓肿脓肿，活动动性肉芽肿肿病，陈陈旧空洞内真菌 球（曲霉菌），急性肺炎，特发发性含铁铁血黄素沉着症，肾肾炎肺出血 （Goodpasture综综合征），外伤伤 左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发发性肺动动脉高压压，肺动动静脉畸 形，心房黏液瘤，纤维纤维性纵纵隔炎伴肺静脉阻塞，主动动脉瘤瘘入肺实实 质质 血小板减少，肝素治疗疗，弥散性血管内凝血，维维生素K依赖赖因子 缺乏：凝血

3、酶原（因子）、Stuart因子（因子）、因子、Christmas 因子（因子），纤维纤维蛋白溶解治疗疗：尿激酶、链链激酶，各种先天 性凝血缺陷等 某些急性传传染病：流行性出血热热、钩钩端螺旋体病（肺出血型）等以 及结缔组织结缔组织 病、白血病等第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权常见咯血原因的临床特点 病 因 病 史 体 检检气管、 肺部感染发热发热 ，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史肺部啰啰音或实变实变 等心血管病心脏脏瓣膜病或高血压压病史、 肺动动脉高压压、肺水肿肿心脏杂脏杂 音、颈颈静脉怒张张、 肺部啰啰音、心衰表现现肺栓塞起病急、胸痛、创伤创伤 或 手术术、深静脉炎史心动过动过 速、发绀发

4、绀 、胸腔积积液 、静脉炎肺 癌注意年龄龄、吸烟史、呼吸道症状肺部及转转移征象出血性 疾病贫贫血、血液病、血小板异常史面色苍苍白、出血倾倾向第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权辅 助 检 查 痰液检查动脉血气分析血常规、出凝血纤维支气管镜影像学检查第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权鉴 别 诊 断 喀 血支气管扩张 肺结核 肺 癌 先天 肺囊肿 第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权咯血与呕血的鉴别 咯 血呕 血原 发发 病各种呼吸道疾病（肺结结核、支 气管扩张扩张 症等）各种消化道疾病（胃溃疡溃疡 、食 管静脉曲张张等）前驱驱症状胸闷闷、喉痒、咳嗽等上腹部不适，恶恶心、呕吐等血液性状色鲜红鲜红

5、 ，泡沫状，伴痰液，呈 碱性色暗红红，凝块块状，伴食物残渣 ，呈酸性演 变变大咯血后常持续续血痰数日，咽 入较较多咯血时时，可有少量黑便呕血停止后数日仍有黑便第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权急 诊 处 理对症治疗控制病因防治并发症防止窒息迅速有效止血保持呼吸道通畅大咯血 抢 救第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权支气管扩张临床特点1生命指征评估2急诊处理3第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权支气管扩张常见病因 病因分类常见病因或相关因素支气管-肺组织组织 感 染婴婴幼儿期支气管-肺组织组织 感染、支气管内膜结结核、肺结结核、反复继发继发 感染支气管阻塞肿肿瘤、异物、感染、中叶综综合征支气管

6、先天性发发育 障碍巨大气管-支气管症、Kartagener综综合征、先天性软软骨缺失症、支气管肺 隔离症遗传遗传 因素肺囊性纤维纤维 化、遗传遗传 性1-抗胰蛋白酶缺乏症、先天性免疫缺乏症全身性疾病类风类风 湿关节节炎、克罗罗恩病、溃疡溃疡 性结肠结肠 炎、系统统性红红斑狼疮疮、人免疫缺 陷病毒感染、黄甲综综合征其他心肺移植术术后、先天性丙种球蛋白缺乏症、低球蛋白血症、机体免疫功能 失调调第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权临 床 特 点影像学实验室体 征症 状病 史反复发作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血异常肺部体征随病情发展出现痰液分层，细菌培养阳性可发现特征性改变第十五章

7、 出血王新春、黄子通、陈寿权生命指征评估意识、窒息先兆症状1咯血量2感染症状与体征，体温变化3止血措施的效果和副作用4第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权急 诊 处 理咯血 急救控制感染引流 通畅 止血措施 防治窒息介入性治疗手术 治疗第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权肺 结 核（一）（一）临床特点（二）（二）诊断与鉴别诊断（三）（三）急诊处理第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权呼吸症状全身中毒 症状体 征临 床 特 点第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权诊断与鉴别诊断病史 体征 实验室及辅助查 1） 病原学检查 2） 胸部影像学 3） 纤维支气管镜 鉴别 诊断第十五章 出血王新春、黄子通、

8、陈寿权急 诊 处 理第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权肺 癌（一） 病理类型（二） 临床表现 （三） 辅助诊断方法（四） 治疗原则第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权临 床 表 现临床表现肺外转移或肺外表现 （伴癌综合征） 咳嗽、咯血 喘憋、胸闷 消瘦、发热 胸痛、呼吸困难 吞咽困难 声音嘶哑 原发肿瘤所致 侵犯或压迫周 围组织所致 第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权辅助诊断方法胸部X线CT扫描 磁共振 （MRI）痰脱落细胞纤维支气管镜第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权治 疗原发病肿瘤治疗对 症控制咯血、防止窒息、改善呼吸困难 、镇咳、止痛肺癌大咯血的急诊诊疗流程第二节 消化道出血第十五

9、章 出血第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权主要教学内容 概 述1临床特点2出血征象和生命指征评估3诊断与鉴别诊断4急诊处理5第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权消化道出血(gastrointestinal hemorrhage)上消化道出血 下消化道出血 呕血(hematemesis) 便血(hematochezia) 表 现部 位概 述 第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权上消化道出血病因分类 病变变分类类常见见病因或诱诱因溃疡溃疡消化性溃疡溃疡 、胃泌素瘤急性胃黏膜病变变非甾体抗炎药药、肾肾上腺皮质质激素、酗酒、机体应应激状态态食管胃静脉曲张张肝硬化（门门静脉高压压）肿肿瘤胃癌、食管癌、

10、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿肿瘤、神经纤维经纤维 瘤、壶壶腹 周围围癌炎症胃、食管、十二指肠肠炎、憩室炎、胃空肠肠吻合术术后吻合口或空肠溃疡肠溃疡损伤损伤异物、器械检查检查 、放射性损伤损伤 、化学损伤损伤 、创伤创伤血管异常胃血管瘤、动动静脉畸形、胃黏膜下恒径动动脉破裂邻邻近器官或组织组织 疾 病胆道出血、胰腺疾病、主动动脉瘤、纵纵隔肿肿瘤全身性疾病出血性疾病、过过敏性紫癜、白血病、风风湿性疾病、尿毒症其他食管贲门贲门 黏膜撕裂综综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转转、膈裂孔疝、钩钩虫病第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权临床特点及诊断呕血及便血周围循环衰竭贫血发热氮质血症临床特征临床特征 及诊断及

11、诊断实验室与特殊检查第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权辅 助 检 查实验室 放射及内镜血常规血尿素氮隐血试验其他X线检查选择性血管造影放射性核素显像内镜第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权结肠镜诊断大肠及回肠末端病变的首选检查 方法 内 镜急诊 内镜出血后2448小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性， 一般在生命体征平稳后进行第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权生命指征评估病情和预 后评估活动性出 血的判断 治疗失血量 评 估 第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权急性上消化道出血病情程度分级 分级级年龄龄( 岁岁)伴发发病失血量(ml)血压压 (mmHg)脉搏(次/ 分)血红红蛋白

12、(g/L)症状轻轻度60无500基本正常正常无变变化头头昏中度60无5001000下降10070100晕晕厥、口渴、 少尿重度60有1500收缩压缩压 8012070肢冷、少尿、 意识识模糊第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权Rockall再出血和死亡危险性评分系统 变变量评评分0123年龄龄(岁岁)60607980休克无休克*心动过动过速低血压压伴发发病无心力衰竭、缺血性心脏脏病和其他 重要伴发发病肝衰竭、肾肾衰竭和 癌肿肿播散内镜检查镜检查无病变变,食管贲门贲门黏 膜撕裂综综合征溃疡溃疡等其 他病 变变上消化道恶恶性疾病内镜镜下出血 征象无或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝块块, 血管显显

13、露或喷喷血积分5者为高危，34分为中危，02分为低危 注：* 收缩压100mmHg，心率100次/分； 收缩压 100mmHg，心率100次/分； 收缩压100mmHg，心率 100次/分第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权诊断与鉴别诊断出血病因和 部位的诊断 假性黑便 假性呕血 呕血与咯血的鉴别 第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权急 诊 处 理 处理原则 一般处置 出血征象监测 治疗要点 食管胃静脉曲张出血救治要点 急急 诊诊 处处 理理 消化性溃疡出血等救治要点 下消化道出血救治要点 第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权处 理 原 则监测、评估治 疗11.1.出血征象和生命出血征象和生命

14、 体征体征 2.2.评估出血量、活评估出血量、活动性出血动性出血 3.3.病情程度和预后病情程度和预后21.1.积极补充血容量积极补充血容量 2.2.及时止血、预防及时止血、预防 并发症并发症 3 3 治疗针对病因，治疗针对病因， 防止再出血防止再出血 第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权一 般 处 置卧床，活动性出血期间暂禁食1保持呼吸道通畅、吸氧2立即建立静脉输液通道3查血型交叉试验和备血4有意识障碍和排尿困难者需留置尿管5第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权治 疗 要 点补充血容量控制活动 性出血防治 并发症急性上消化道出血 急诊救治流程第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权消化性溃疡出血

15、等救治要点血管造影介入治疗 止血药物应用 内镜下止血 手术治疗 抗幽门螺杆菌治疗 第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权食管胃静脉曲张出血救治要点止血药物应用 内镜治疗 气囊填塞止血 放射介入治疗 预防肝性脑病 救救 治治 要要 点点 外科手术 预防再出血 第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权内镜止血药物外科治疗血管造影介入下消化道出血救治要点第三节 血 尿第十五章 出 血第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权主要教学内容概述 1临床特点 2诊断与鉴别诊断 3急诊处理4第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权概 述血尿是指尿中红细胞异常增多 肉眼 血尿每升尿液中含有1ml血液第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权临 床 特 点实验室及 特殊检查病史 年龄和性别伴随症状 及体征 血尿特点第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权病 史发病情况原发病症、慢性病及治疗史创伤、烧伤及泌尿系损伤前驱感染病史运动、体位诱因病病 史史第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权伴随症状及体征症 状体 征11.疼痛 2.膀胱刺激症状 3.发热 4.水肿、高血压、 少尿 5.其他部位出血 21.腹部触诊2.肛门指诊第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权病 变 部 位尿 道 膀 胱 肾 血 尿 第十五章 出血王新春、黄子通、陈寿权实验室及特殊检查X线 B超 CT MRI内镜检查DSA核素肾图肾穿