调脂治疗常见问题解答与建议

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1、中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座调脂治疗常见问题解答与建议调脂治疗常见问题解答与建议中山大学第一附属医院 曾群英教授中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座1.1.什么样的病人应接受降胆固醇什么样的病人应接受降胆固醇 治疗？治疗？原发性和继发性高胆固醇血症 冠心病和冠心病等危症中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座调调/ /降脂益处降脂益处l降低心脑血管事件,死亡率（30-40%）lCDH，稳定性冠心病，PCI/CABG术后再 建，一级，二级预防l抗炎，改善血管内皮功能l左心室

2、功能，心力衰竭l抗AS预防血栓形成l代谢综合症中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座合理降脂，据不同人群进行达标合理降脂，据不同人群进行达标 1、冠心病高危患者应强化降脂2004，ATPIII（美国成年人胆固醇教育计划 ）组更新报告（建议ATPIII（2）极高危患者已有明确CHD同时并有： 1）多种主要危险因素（尤其是DM） 2）严重并且未能良好控制危险因素（如吸烟） 3）代谢综合症（TG HDL ） 4）ACS中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座发生主要冠状动脉事件的危险性与已患冠心病者等同动脉粥样硬化的其他临床表

3、现形式 (周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病 ) 糖尿病 存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危 险性20%冠心病等危症冠心病等危症中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234.糖尿病是冠心病等危症糖尿病是冠心病等危症芬兰人群7年随访期MI发生情况中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座中国心脏研究（中国心脏研究（China Heart surrey) IChina Heart surrey) Il单位 7城市52家医院l时

4、间：2005年06月012005年09月31日l对象：符合冠心病住院患者连续入选，有 效病例3513例l结果：过去确诊糖尿病1153例入院后两次空腹血糖符合DW 97例两者共1250例中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座中国心脏研究（中国心脏研究（China Heart surrey) IIChina Heart surrey) IIlOGTT2263例：DM 609例，血糖调节异常 888例住院CAS中DM病人患病率52.9%糖调节受损 24.0%两者共 76.9% 其中: 706例合并DM病人入院以来就从未被诊断 占38.0%糖调节异常几乎全漏诊,共

5、57.3%被漏诊中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座吸烟的危害：吸烟的危害：20062006年中国年中国“ “吸烟与健康吸烟与健康” ” 报告报告I IlWHO估计：全球烟民 11亿发展中国家 8亿中国占世界吸烟人群1/3，计3.5亿l与吸烟有关死亡世界：500万人年中国：120万人/年估计到2030年全世界因吸烟死亡人数达1500万/年中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座吸烟的危害：吸烟的危害：20062006年中国年中国“ “吸烟与健康吸烟与健康” ” 报告报告II IIl中国吸烟特点：1）2006年全国吸烟总

6、人数最多，达3.5亿2) 每年增长人数最多,达500万3）吸烟低龄化，15-24岁吸烟率上升4）男性吸烟状况，高学历比例高，医生和 教师吸烟率达45%以上，中国男医生是世 界男医生吸烟率最高的国家之一中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座ATPIIIATPIII建议建议: : 降低降低LDLLDL胆固醇为首要目标胆固醇为首要目标LDL-C 20%）5 倍正常上限或 ALT 3 倍. # STATT 中3个退出研究中的1个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出+ 病人舒降之治疗36天后为高甘油三脂血症1 (1)+ 1 (1) #因严重实验室检查异常退出

7、研究0 (0)0 (0)严重的实验室检查异常7 (4)18 (14)*与药物相关的实验室检查异常15 (8)21 (16)实验室检查异常n (%)n (%)GOALLS Non-Asian (N = 183)STATT All Asian (N = 133)中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座15. ACS15. ACS患者，患者，LDL-CLDL-C小于小于100100mg/dl mg/dl 是否应用他汀类药物？是否应用他汀类药物？ 为时两年的PROVE IT临床试验表明，与降低常规剂量（普伐他汀40mg/日）治疗比较，应用阿托 伐他汀 80mg强化降

8、脂治疗，可进一步显著降低ACS病 人心血管事件的风险。 新近发表的PROVE IT亚组分析显示，治疗后LDL-C 更低的患者，心血管事件降低更多A to Z研究中辛伐他汀80mg/d(强化治疗组)在4-24个月 显示比辛伐他汀20mg/d(常规治疗组)在降低心血管事件 方面有显著益处，这恰恰与2006年JAMA杂志中ACS Meta分析公布的结果相一致。中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座 根据2004年ATP III 的新建议， 冠心病和冠心病等危症的高危病人其血LDL-C水平100mg/dl时，应用他汀类药物降低血胆固醇仍可从中获益 对于ACS该类极

9、高危患者，ATP III新建议：可选择降脂目标为LDL-C70mg/dl；中高危患者应使治疗强度可使LDL下降3040%中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座他汀类药物（ mg ） 脂质和脂蛋白水平的改变阿 托 伐辛 伐洛 伐普 伐氟 伐TC LDL-C HDL-C TG102040801020408020408020404080-22% -27% 4-8% - 10-15%-27% -34% 4-8% -10-20%-32% -41% 4-8% -15-25%-37% -48% 4-8% -20-30%-42% - 55% 4-8% -25-35%相当于

10、辛伐他汀40mg可达到使LDL-C下 降达40%，TC下降30%的目标Circulation, 2000;101:57中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座16.16.是否可以联合用药进行调脂是否可以联合用药进行调脂治疗？治疗？研究表明，他汀类药物可与其它调脂药联 合应用，例如与依折麦布、依折麦布、胆酸螯合剂、鱼油、烟酸及贝特类药物等；中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座挽救生命：挽救生命： 5060/10005060/1000例例肌病：肌病：1/10001/1000例例 横纹肌溶解症：横纹肌溶解症：1/100000

11、01/1000000处方处方他汀类治疗的益处和安全性中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座他汀类的安全性他汀类的安全性l大多数他汀均被认为良好耐受l在人工合成的他汀类中，却缺乏有关大 量患病者使用的长期安全性证据氟伐他汀，西立伐他汀，阿托伐他汀l发酵而成的他汀已被证实其长期安全性辛伐他汀，普伐他汀，洛伐他汀中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座* 这里并不代表所有的停药患者数 - 只代表因血清转氨酶持续高于正常值3倍以上而停药患者数 * P=0.002 * 目前尚未评估P值*阿托伐他汀组明显有更多肝功能升高患者5. C

12、rouse JR. Presented at the Am Coll Cardiol (49th Session); March 14, 2000; Anaheim, CA, USA.n=392n=384 *n=202n=162n=190n=222*舒降之舒降之( (辛伐他汀辛伐他汀) )和阿托伐他汀的对比研究和阿托伐他汀的对比研究因持续血清转氨酶高于因持续血清转氨酶高于3 3倍正常上限而终止研究倍正常上限而终止研究5,6*5,6*停 药 患 者 数中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座ACC/AHA/NHLBI ACC/AHA/NHLBI 关于他汀类药物

13、关于他汀类药物 安全性临床建议安全性临床建议l预防他汀相关肌病发生，需注意以下因素 1）高龄 尤其80岁患者 2）体型瘦小，虚弱 3）多系统疾病，如慢性肾功能不全，尤其以糖尿病 引致者 4）合用多种药物或饮食，如吉非罗齐，烟酸，维拉 帕米，环孢霉素，吡咯抗真菌药，红霉素，克拉霉 素，HIV蛋白霉抑制剂，抗抑郁药，胺碘酮，大量 西柚汗，酗酒等 ）围术期中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座联合用药的益处联合用药的益处对降低LDL-C有叠加作用（如他汀类+依折麦依折麦 布布+ +烟酸或BAS等合用）； 对极高甘油三酯血症患者可联合应用烟酸和 鱼油，同样可获得叠

14、加效应； 对于混合性血脂异常（低HDL，高TG，小而密 LDL-C）患者，联合应用他汀类或BAS+烟酸或 贝特类药物可获得互补效应；可减少用药剂 量，从而减少了药物的副作用。中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座联合用药也有一些缺点，例如增加了药物的副作用（横纹肌溶解等）、产生 药物的交互作用、增加了用药成本、缺乏 远期疗效观察。中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座联合用药时的注意事项联合用药时的注意事项两种药物的起始剂量要小， 服用时间错开， 常随访、定期检测肝功能和CK, 必要时加用保肝药物中国胆固醇教育计划（中

15、国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座联合用药新途径联合用药新途径 他汀他汀+ +依折麦布依折麦布依折麦布附着于小肠绒毛刷状缘，抑制胆固醇的吸收，从而降低小肠中的 胆固醇向肝脏中的转运，使得肝脏胆固醇贮量降低从而增加血液中胆固醇 的清除。本品不增加胆汁分泌（如胆酸螯合剂），也不抑制胆固醇在肝脏 中的合成（如他汀类）。中国胆固醇教育计划（中国胆固醇教育计划（CCEPCCEP）系列讲座）系列讲座依折麦布与任何他汀联合使用时比单独使用依折麦布与任何他汀联合使用时比单独使用 他汀多降低他汀多降低 1919 至至 2323 的的 LDL-CLDL-C他汀他汀+依折麦布Davidson, JACC 2002;40:2125 Ballantyne, Circulation 2003;107: 2409-15 Melani, EHJ 2003;24:717-728 Kerzner, AJC 2003;91:418-424 Gagne, AJC 2002;90:1084-1091