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1、从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管（Determination of the involved supplying Determination of the involved supplying arteries according to infarct focus on imagingarteries according to infarct focus on imaging）山东 龙口市人民医院神经内科 乔兴茂猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小a a）( (台湾台湾) )马偕纪念医院马偕纪念医院 陈培豪陈培豪第一步：从病史推测75岁女性，DM及H
2、TN多年，入院前两天起，一天当中发生2至3次 的左侧肢体无力，持续约5分钟后恢复，最后一次发作后左侧肢体无力没有完全恢复。 1、危险因素 2、低灌注性TIA进展为脑梗死3、供血血管：右侧颈内系统4、责任血管：RACA/RMCA/RICA猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小a a）患者住院一周之后，左侧肢体无力几乎完全恢复出院。 二周后，患者再次左侧肢体无力，尤其以左下肢无力明显，个性明显淡漠，二便失禁不关心。 责任病灶：右侧旁中央小叶 责任血管：RACA猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小a a）第二步： 从病灶推测CWICISS梗死灶位于RACA-RMCA皮层分水岭区
3、 皮质上型CWI 病因：大血管粥样硬化性脑梗死 机制：低灌注-栓子清除能力下降型 责任血管：RACA/RMCA/RICA猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小a a）RACARACARMCARICARACA猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小a a）第一次MRA2周后MRA猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小a a）患者第二次DWI病灶也是在 ACA-MCA分水岭 而MRA第一次MCA (M1)及ACA (A2)有狭窄，第二次MRA MCA M1无明显变化，但是ACA(A2)已有Occlusion。 猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小a a）猜责
4、任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小a a）结论：CISS分型：病因：大动脉粥样硬化性机制：低灌注/栓子清除能力下降型责任血管;RACACISS分型大动脉粥样硬化性粥样硬化性 穿支闭塞A-A栓塞低灌注栓子清 除能力下降型混合型肯定很可能可能从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管 需要掌握的知识需要掌握的知识掌握脑血管的正常解剖与变异 掌握脑血管的供血区域 掌握大脑主要动脉分水岭区 掌握脑分水岭梗死的临床和影像分型 掌握缺血性脑卒中的TOAST分类和CISS分类（机制分类） 最重要的是结合病史脑供血血管的相关知识脑供血血管的相关知识脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉
5、脑供血动脉MCAMCA分段和豆纹动脉分段和豆纹动脉脑供血动脉脑供血动脉MCA: 眶额A 中央前沟A 中央沟A 中央后沟A （顶前A ）顶后A 角回A 颞后A 颞前A 脑供血动脉脑供血动脉ACA：眶A 额极A 胼周A 胼缘A 顶APCA: 颞前A 颞后A 枕后A 距状裂A 顶枕APCAPCA及其分支侧面观及其分支侧面观豆纹动脉豆纹动脉脑干血供脑干血供脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区
6、域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑脑分水岭梗死的相关知识cerebral watershed infarction CWIcerebral watershed infarction CWICWI CWI 概念概念脑分水岭梗死(CWI)又称边缘带梗死（Borderzone infarcts)，是指相邻两条/三条动脉供血区边缘带局限性缺血造成的梗死,主要发生在半球的表浅部位。临床解剖临床解剖ACA、MCA和PCA脑表面的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑 膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动
7、脉，穿入皮质，髓质 动脉还到达皮质下髓质（白质）。大脑皮质血管脑 表 面 血 管皮质动脉和髓质动脉脑表面动脉深穿动脉深部微血管微栓塞引起的微栓塞引起的CWICWI的佐证的佐证Pollanen用90210m胶体 微粒试验发现，50%强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄50%直径1.5cm； 不存在常见原因小血管病的影像改变之一；穿支小动脉粥样硬化150-300um粥样硬化性 穿支闭塞穿支粥样硬化小动脉 玻璃样变同时符合以下两条 急性梗死灶仅限于某穿支 动脉供血区 该穿支动脉发出部位父动 脉粥样硬化证据包括以下几种类型： 基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄； 丘脑
8、梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄； 桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。 粥样硬化 血栓性穿支闭塞大动脉粥样硬化发病机制基底节区梗死基底节区梗死-MCA-MCA狭窄狭窄动脉到动脉 栓塞型符合以下任一条：急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层 -皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死）单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动 脉侧脑血流中微栓子信号脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧 脑血流中有微栓子信号大动脉粥样硬化发病机制大脑中动脉狭窄 多发梗死灶动脉到动脉栓塞型同时符合以下两条梗死灶位于分水岭区可符合以下几种情况有相应大动脉粥样硬化性性狭窄
9、或闭塞（多数狭窄 70%，但不是必需）相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下 降的证据，但不是必需）脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微 栓子信号存在，但不是必需）低灌注/ 栓子清除下降型大动脉粥样硬化发病机制低灌注低灌注/ /栓子清除下降型栓子清除下降型混合型符合以下任一组合粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型大动脉粥样硬化发病机制混合型：动脉到动脉栓塞混合型：动脉到动脉栓塞+ +低灌注低灌注/ /栓子清除下降栓
10、子清除下降混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+ +动脉到动脉动脉到动脉 栓塞栓塞+ +低灌注低灌注/ /栓子清除下降型栓子清除下降型用用CWSICWSI知识指导推测责任供血血管知识指导推测责任供血血管皮质上型脑分水岭梗死 http:/ M1 狭窄皮层后型及皮质上型分水岭梗塞MRA示右MCA M1段主干闭塞，右大脑后动脉起始处高度狭窄。内分水岭梗塞MRA发现右侧大脑中动脉M2段的2支闭塞，DSA证实MRA的检 查结果，右大脑半球的大部分由右大脑前动脉的软脑膜支返流供 血。低灌注致双侧多灶脑分水岭梗死外伤股骨和骨盆骨折住院，感染性休克和心力衰竭。低灌注致双侧多灶脑分水岭梗
11、死右颈内动脉造影、左颈内动脉造影、左椎动脉造影基本正常，未 见动脉局部狭窄或闭塞，血流充盈良好。 该病例提示双侧的分水岭梗塞与严重全脑低灌注有关。丘脑梗死丘脑梗死丘脑的血供丘脑的血供丘脑膝状体动脉闭塞丘脑膝状体动脉闭塞丘脑结节动脉闭塞丘脑结节动脉闭塞丘脑结节A来源于后交通动脉从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管B图箭头属于丘脑膝状体动脉供血区 C图箭头属于脉络膜后外动脉供血区（这个部位的梗死往往容易 误诊为前循环梗死）D图MRA显示右侧大脑后动脉P2段闭塞 双侧丘脑梗死的发生机制双侧丘脑梗死的发生机制 双侧丘脑穿通动脉闭塞双侧丘脑穿通动脉闭塞双侧丘脑穿通动脉双侧丘脑
12、穿通动脉 thalamoperforating arterythalamoperforating artery闭塞闭塞脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞脑干梗死脑干梗死桥脑旁正中支闭塞桥脑旁正中支闭塞旁正中梗死分三型:旁正中基底部梗死；旁正中背盖部梗死； 旁正中基底-背盖部梗死。延髓背外侧梗塞延髓背外侧梗塞其他常见梗死部位责任血管推测其他常见梗死部位责任血管推测颈内动脉主干闭塞颈内动脉主干闭塞大脑中动脉主干闭塞大脑
13、中动脉主干闭塞楔形灶伴有MCA高密度征 大脑前动脉主干闭塞大脑前动脉主干闭塞MCAMCA分支分支闭塞闭塞大脑中动脉分支大脑中动脉分支闭塞闭塞胼胝体梗死胼胝体梗死中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞 case1case1中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞case2case2中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞case2case2中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞case2case2中央沟动脉闭塞中央沟动脉闭塞纹状体梗死纹状体梗死heubnerheubner动脉闭塞动脉闭塞小脑梗死小脑梗死小脑血管支配区小脑血管支配区小脑后下动脉闭塞小脑后下动脉闭塞双侧小脑后下动脉闭塞双侧小脑后下动脉闭塞双侧小脑后下动脉闭塞发病机制双侧小脑后下动脉闭塞发病机制小脑前下动脉区梗死小脑前下动脉区梗死双侧小脑上动脉闭塞双侧小脑上动脉闭塞从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管 推测能否做到？ 推测结果的准确性有多大？ 要想达到推测的目的必须掌握哪些相关知识？ 推测最终的目的是什么？有何临床意义？从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管
