重症医学科护理新进展

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1、重症医学科护理新进展有创动脉血压监测l一、原理l 是将动脉导管置入动脉内直 接测量动脉内血压的方法。（正 常情况下有创动脉血压比无创血 压高2-8mmHg，危重病人可高 10-30mmHg.）有创动脉血压监测l二、适应症l 适用于休克、重症疾病、严 重的周围血管收缩、进行大手术 或有生命危险手术病人的术中和 术后监护、其他存在高危情况病 人的监护。有创动脉血压监测l三、优点l1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受 人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时 取值。l2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力 。l3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的 突然变化。l4、反

2、复采集动脉血气标本减少患者痛苦。有创动脉血压监测l 四、所需设备l 合适的动脉导管、充满液体带有开关的压 力连接管、压力换能器、连续冲洗系统、电子 监护仪。有创动脉血压监测l五、动脉内置入导管的部位及方法l（一）部位：常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动 脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。l（二）、置管方法：以经皮桡动脉穿刺置管法为例l1、用物准备 （1）动脉套管针（根据患者血管粗细选择）、12号或16号普通针 头，5ML注射器、无菌手套、无菌治疗巾及1普鲁卡因。 （2）动脉测压装置。 （3）常规无菌消毒盘。 （4）其他用物：小夹板及胶布等。有创动脉血压监测l 2、患者准备l （1）向

3、患者解释操作目的和意义，以取 得其配合。l （2）检查尺动脉侧支循环情况，Allen试 验阴性者，可行桡动脉置管。l （3）前臂与手部常规备皮，范围约 20cmX10cm，应以桡动脉穿刺处为中心。有创动脉血压监测l3、穿刺与置管 l （1）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向 上并固定，腕部垫一小枕手背屈曲60度。l （2）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤， 术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉搏动最 清楚的远端用1普鲁卡因做浸润局麻至桡动 脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。l 有创动脉血压监测（4）用套管针与皮肤呈30度角，与桡动脉走行相平行 进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空 感，并有血液

4、呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时即 将套管针放低，与皮肤呈10度角，再将其向前推进 2mm，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固 定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔 出针芯。 （5）将外套管连接测压装置，将压力传感器置于无菌治 疗巾中防止污染。第24h局部消毒并更换1次治疗巾。 （6）固定好穿刺针，必要时用小夹板固定手腕部。有创动脉血压监测l六、动脉内压力图形的识别与分析l 正常动脉压力波形：正常动脉压力波分为升支、降支和重搏 波。升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常 值为100-140mmHg；降支表示血液经大动脉流向外周，当心室 内压力低于主动脉时，主动脉瓣

5、关闭与大动脉弹性回缩同时形成 重搏波。之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压，正常值 60-90mmHg.从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的 降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐 渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压 比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较 接近。有创动脉血压监测l七、监测注意事项：l 注意压力及各波形变化，严密观察心率、 心律变化，注意心律失常的出现，及时准确地 记录生命体征。如发生异常，准确判断患者的 病情变化，及时报告医生进行处理，减少各类 并发症的发生。有创动脉血压监测l八、测压时注意事项： l 直接

6、测压与间接测压之间有一定的差异，一般认 为直接测压的数值比间接法高出5-20mmHg；不同部 位的动脉压差，仰卧时，从主动脉到远心端的周围动 脉，收缩压依次升高，而舒张压依次降低；肝素稀释 液冲洗测压管道，防止凝血的发生；校对零点，换能 器的高度应于心脏在同一水平；有创动脉血压监测l九、临床护理l 1、严防动脉内血栓形成 除以肝素盐水持续冲洗测压管道外 ，尚应做好以下几点。l （1）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进 行快速冲洗，以防凝血。l （2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块 推入，以防发生动脉栓塞。l （3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循 环功

7、能稳定后，应及早拔出。l （4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密， 压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持 良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。有创动脉血压监测l2、保持测压管道通畅l （1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止 导管受压或扭曲。l （2）应使三通开关保持在正确的方向。l 3、严格执行无菌技术操作l （1）穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换敷料1 次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时 应按上述方法及时处理。l （2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处 应用安尔碘严密消毒，不得污染。l （3）测压管道系统应始终保持无菌状态。有创动脉血压监测

8、l 4、防止气栓发生 在调试零点，取血等操 作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成 。l 5、防止穿刺针及测压管脱落 穿刺针与测 压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严 防被其自行拔出。有创动脉血压监测l十、并发症监护l 1、远端肢体缺血 引起远端肢体缺血的主要原因 是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧 等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太 粗及置管时间长等因素有关，监护中应加强预防，具 体措施如下。l （1）桡动脉置管前需做Allen试验，判断尺动脉 是否有足够的血液供应。l （2）穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血 管壁损伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管。l 有创

9、动脉血压监测l（3）选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使 用。l （4）密切观察术侧远端手指的颜色与温 度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有 疼痛感等异常变化，应及时的拔管。l （5）固定置管肢体时，切勿行环形包扎 或包扎过紧。 有创动脉血压监测l2、局部出血血肿 穿刺失败及拔管后要有效地 压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止 血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必 要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除 。l 有创动脉血压监测l3、感染 动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引 起血液感染，应积极预防。l （1）所需用物必须经灭菌处理，置管操作应在 严格的无菌技术下进行。l （

10、2）置管过程应加强无菌技术管理l （3）加强临床监测，每日监测体温4次，查血象 1次。如患者出现高寒战，应及时寻找感染源。必要 时，取创面物培养或做血培养以协助诊断，并合理应 用抗生素。l （4）置管时间一般不应超过7d，一旦发现感染 迹象应立即拔除导管。床旁血滤技术l血液滤过(hemofiltration，HF)是模仿正常人肾 小球滤过及肾小管再吸收原理，以对流的方式 清除血液中小分子物质及水分。当患者血液被 引入血液滤过器，血液内除蛋白质、细胞等有 形成分外，水分和大部分中小分子溶质均被滤 出，以达到清除血中过多的溶质及水分的目的 。每次治疗总的滤液量要达到20L左右，为了 补偿滤出液和电

11、解质，保持机体内环境的平衡 ，必须在滤器后(前)补充相应的置换液 l血滤的基本原理：l溶质的传递方式基本上有两大类形式，即弥散和对流 ，血液滤过主要是模拟正常肾小球的滤过功能，即主 要是通过对流的方式来清除水与溶质的。l血液滤过通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液 流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出 大量液体和溶质，即超滤液。同时，补充与血浆液体 成分相似的电解质溶液（即置换液），以达到血液净 化的目的。血液滤过的整个过程模拟肾小球的滤过功 能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能，而是通 过补充置换液来完成肾小管的部分功能。l血液滤过基本上可以分为四个大类：l1.连续动静脉血液滤

12、过（CAVH）：是指将动脉血液引入一小型 高效能、低阻力的滤过器，依靠人体自身动静脉压力差作为循环 动力，清除体内潴留水分及部分代谢产物，并将已经净化的血液 经静脉输回体内。其工作原理为超滤，是通过滤器膜两侧压力差 来清除水分和部分溶质的。l2.连续动静脉血液滤过透析（CAVHD）：是由于CAVH对小分子 尿毒物质的清除较差，清除氮质不多，故发展而来。CAVHD是 在CAVH的基础上实施的超滤和透析，是通过滤器膜两侧的压力 差及浓度梯度达到清除水分和溶质的目的，从而可以清除过多的 水分，保证足够热卡补液，又能清除一定的氮质，保持机体内环 境的稳定。l3.连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）：是在

13、CAVH原理的基础上 借助单针双腔管建立单静脉通道，外加血泵驱动血液维持一定的 血流量，建立的一种持续性血液滤过疗法。其简化了CAVH的技 术，明显减少了血管通路上的并发症。CVVH使用血泵可使血流 量达到100150ml/min，平均超滤可达到11ml/min左右，尿素氮 的清除率可达2030mmol/L。l4、连续静脉-静脉血液滤过透析（CVVHD）：原理基本与CAV 血液透析相同，但血管通路的建立则与CVVH一样，其可避免动 静脉短路引起的血液分流，它不仅可以更完善的清除患者体内过 多的水分和尿素，而且可以使血管通路的并发症减低到最少l血滤适用于下列情况：l1. 顽固性高血压：药物和血透

14、不能控制的顽固性高血 压患者，应用血滤后，血压都恢复正常。可能与血滤 时清除了血浆中某些加压物质有关。也可能与血滤时 心血管系统及细胞外液比较稳定，减少了对肾素-血管 紧张素系统的剌激有关。l2. 水潴留和低血压：对于水潴留伴有低血压的患者， 不可能通过血透排除足够的水分，因为透析早期即出 现低血压和虚脱。这些患者如果改换血液滤过，循环 障碍的表现明显改善。血滤最主要的优点就是能清除 大量的液体而不引起低血压。l3. 高血容量性心力衰竭：这类病人在血液透析时往往 会加重病情，而血液滤过则可减轻或治疗这类心衰， 因为血液滤过可迅速清除过多的水分,减轻心脏前负 荷。虽然脱水效果好，使血容量减少，但

15、它属于等 渗脱水，使外周血管阻力增高，保持了血压稳定性。 清除大量水分后，血浆白蛋白浓度相对升高，有利 于周围组织水分进入血管内，减轻水肿。不需使用 醋酸盐透析液，避免了由此引起的血管扩张和心脏收 缩力抑制。由于上述种种优点，故对于利尿剂无反应 的心功能不全患者，血液滤过是一个有效的治疗方法 。l(四) 尿毒症心包炎l在持续血透病人，尿毒症心包炎发病率达20%25% ，原因未明，改作血滤后，发现心包炎治疗时间较血 透短，可能是血滤脱水性能好，清除中分子毒性物质 较好之故。 (五) 急慢性肾功能衰竭l持续或间歇的血滤是急性肾衰的有效措施。CAVH对 心血管功能不稳定、多脏器功能衰竭、病情危重的老

16、 年患者有独特的优点。 (六)肝昏迷l许多学者认为血滤对肝昏迷治疗效果比血透好，但比 血浆置换血液灌流差。l禁忌症：相对禁忌症为严重血容量不足、血压 过低、重症心脏疾病及严重出血l1发热反应l由于维持性血液滤过的患者每周需作3次治疗，每次静脉输入20- 35L 置换液。置换液配制、运输过程中破损可引起致热原及细菌 污染。l防治： 严格无菌配制置换液。 置换液运输、贮藏应小心谨 慎，使用前认真检查。如有漏液及混浊禁用。 复用滤器及管 道必须认真清洗消毒。 在置换液输入通道中安置微型滤器。 有发热反应应作血培养及置换液培养，同时应用抗生素。l2置换液污染l由于转置换液输入量大，污染机会多，故有可能发生败血症，l防治：严格执行各项卫生指标，规范操作。l3、耗减综合征l长期血液滤过可致机体内氨基酸、蛋白质及某些小分 子激素与金属离子的丢失而引起耗减综合征。氨基酸 平均分子量140，Streicher测出每次血滤治疗平均丢 失56g氨基酸，蛋白质丢失量各家报告不一，3 14g