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1、血管通路的建立与功能评估苏北人民医院牟洪宾l 血液透析血管通路是血透患者的“生命线” 理想的血管通路l 容易建立血液循环，并保证血流量充分 200300ml/min；l 在透析结束时血流量可以较快速并安全地逐渐减 少到零；l 能长期的使用，不必经常手术干预；l 并发症（感染、血栓等）发生率低，对心功能影 响小；l 对日常生活影响小 血管通路建立的时机l 1年内需要血液透析治疗或CCr4mg/dl时，就应当建立自体动静脉（AV）内 瘘。 l 新建立的自体AV内瘘成熟时间最少1个月，最好3 4个月后再开始使用。 l 不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建立AV内瘘 应当在开始血液透析前36周置入。
2、l 使用双腔导管作为血管通路，不要提前置入，应 当在使用时才置入。血管通路的类型l临时血管通路动静脉直接穿刺，中心静脉临时导管l半永久性血管通路带涤纶套的半永久性长期导管l永久性血管通路自体动静脉内瘘，移植物动静脉内瘘临时中心静脉导管l颈内静脉 （应用最多）l股静脉l锁骨下静脉l颈外静脉 （应用最少）建立血管通路的次序l l 自体动静脉内瘘l 移植血管内瘘l 长期导管 建立血管通路前的病史评价建立血管通路前的病史评价l 中心静脉插管史 中心静脉狭窄 l 优势手 采用非优势侧， 减少对生活影响 l 起搏器安装史 中心静脉狭窄 l 严重充血性心衰史 瘘管改变心输出量和血液动力学 l 外周血管穿刺史
3、 损害造瘘血管床 l 糖尿病史 影响瘘管血流通畅 l 抗凝或凝血疾病史 影响瘘管血流通畅 l 影响患者生存的致病因素 影响瘘管使用的准确评价 l 血管通路史 影响瘘管重建 l 瓣膜病或假体植入 影响通路相关感染率 l 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 影响通路部位选择 l 接受活体肾移植 临时通路即可病 史 临床意义建立血管通路前的体格检查建立血管通路前的体格检查l 动脉系统 l 外周血管搏动征 动脉质量影响瘘管部位选择， l 必要时彩超检查 l Allen试验 阳性，禁止桡A-头V端端内瘘 l 双侧上肢血压 决定是否采用上臂瘘管 l 静脉系统 l 是否水肿 提示V回流问题，影响 l 瘘管部位选择
4、和制作 l 检查静脉走行 利于选择理想静脉 l 上臂粗细 可能影响造瘘部位选择 l 中心V或外周V插管 可能引起狭窄或损害造瘘血管床 l 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 可能影响通路部位选择 l 心血管评价 l 心衰证据 血管通路可能影响心输出量 内 容相关性自体动静脉内瘘部位选择l 腕部 l 桡动脉头静脉内瘘 l 鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘 l 尺动脉贵要静脉内瘘 l 肘部 l 肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘 l 肱动脉肘正中静脉内瘘 l 桡动脉头静脉内瘘建立内瘘的血管选择标准l 静脉l 制作自体内瘘的静脉腔直径2.5mml 用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径3mml 静脉通路没有节段性狭窄或梗阻l 上肢深
5、静脉系统通畅l 同侧中心静脉无狭窄或梗阻l 动脉l 两上肢的动脉压差不得超过20mmHgl 动脉腔直径大于2.0mml 有掌动脉弓标准自体动静脉内瘘（侧侧）标准自体动静脉内瘘（端侧）标准自体动静脉内瘘（肱A-肘正中V ）人造血管内瘘通路异常的监测（美国指南）l 1.物理检查：应用物理检查探测内瘘和移植内瘘 功能异常, 至少每月进行一次l 2.移植内瘘的监测：彩色多普勒、核磁共振、超 声稀释法、超滤光稀释法、直接经皮测定法、单 次葡萄糖注入法、尿素稀释法等,作连续性测定并 进行趋势分析 l 3.利用非尿素稀释方法测定再循环率l 4.静态压直接或间接测定通路异常的监测l 5.移植通路流量率小于60
6、0ml/min，自体内瘘流量 小400500ml/min,应当立即进行通路影象学检查l 6.移植内瘘或自体内瘘静脉端静态压比率(平均压 力)大于0.5 l 7.直接流量监测l 8.手臂持续肿胀物理特征，侧枝静脉的存在、拔针后出血时间延长、内瘘搏动和振颤特征变化l血管通路内静态静脉压 l 透析过程中，停止血泵，夹闭静脉小 壶上方血管路，30秒后读取静脉压值l 通路内静压=静态静脉压+压力补偿值（ 3.6+0.35手臂到静脉壶中央垂直距离） l l 管路内压力/平均动脉压0.5，提示有狭窄内瘘的评估（美国指南）l 1.持续性手或前臂肿胀应尽快评估和处理l 2.在通路6周仍未成熟应对患者进行评估l
7、3.干预:血流量不足 、静脉狭窄 、内瘘主干动脉瘤形成、狭窄 、内瘘肢体缺血 l 4.异常情况：流量减少、静态压增加、通路再循环、异常发现l 5.早期的血栓形成可进行摘除，甚至在血栓形成数天后也能成功l 6.感染:l 初级AVF的感染是少见的，当发生亚急性心内膜炎应进行抗菌素治疗6周，出现脓毒血征应做内瘘手术切除l 物理方法 l 动态观察震颤和杂音变化 l 经常性凝血（1次/月）、穿刺困难、止血困难（20分 钟）以及手臂持续肿胀 l 透析中压闭穿刺针之间的瘘管，观察动静压的变化l 影像方法 l 超声多普勒 l 超声稀释法 l 磁共振血管成像（MRA) l 数字减影血管造影(DSA) l CO2
8、造影内瘘狭窄的监测MRADSA狭窄的处理(K/DOQI)l经皮血管成形术（PTA）l 半年50%可用 l 外科手术 l 一年50%可用 l 3个月内2次以上的PTA放置支架 l PTA失败，不能行外科手术l 左：头静脉狭窄； 右：在狭窄上端重新吻合左：尺动脉和骨间动脉狭窄，桡动脉闭塞 右：手术治疗后恢复正常显影l 多为假性动脉瘤 l 原因 l 过早使用内瘘 l 反复定点穿刺 l 近心端狭窄 l 处理 l 不要穿刺动脉瘤部位 l 当动脉瘤迅速增大、超过移植物直径2倍 l 皮肤张力过高、有感染时，切除动脉瘤动静脉内瘘动脉瘤形成内瘘堵塞l原因 l 低血压/低血容量，压迫，高凝/高粘 l 血管内膜病变，血管（吻合口）狭窄 l表现： l 杂音和震颤消失 l 超声可见血流信号中断，管腔内可见 血栓形成药物溶栓 气囊导管取栓 外科手术取栓 外科手术搭桥 重新造瘘血管堵塞的处理l自体动静脉内瘘l 按照亚急性心内膜炎治疗，抗生素6周l 如果有脓栓，切除内瘘l移植物内瘘l 根据培养结果选择抗生素，并切除感 l 染段移植物，或全部切除动静脉内瘘感染 (K/DOQI)l 充血性心衰l 窃血综合症l 水肿顽固不能纠正，重新造瘘动静脉内瘘其它
