黄疸临床诊断分析

《黄疸临床诊断分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《黄疸临床诊断分析（52页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、黄疸鉴别及诊断程序孝感市中心医院病 史 摘 要 w 患者 女 48岁 w 因“皮肤瘙痒5年，尿黄、皮肤黄染进行性加 重3年，纳差腹胀半年余” 入院 w 患者于5年前无明显诱因出现皮肤轻度瘙痒， 于外院就诊予以“VitB及鱼肝油丸口服”治疗 ，症状无明显好转，因患者无其它不适故未 予以进一步检查及治疗。于3年前无明显诱因 渐出现尿黄及皮肤、巩膜黄染，于当地医院 查“ALT 88U/L，T-BIL 45.3umol/L，D-BIL 27.8umol/L ”，以“黄疸型肝炎”住院治疗，入 院后查“甲、乙、丙、庚型肝炎病毒标志物均 为阴性”，予以护肝、降黄等治疗后“ALT”降至正常，黄疸稍减轻后出院，

2、后继续 服用降黄、护肝药物治疗，黄疸无明显消退。 于1年前无明显诱因出现尿色加深，皮肤瘙痒、 黄染明显加重，伴有腹胀、纳差，查“ALT 160U/L，T-BIL 234.3umol/L，D-BIL 190.4umol/L”，于外院按“胆汁淤积型肝炎”住院 治疗，予以护肝、降黄等治疗后，因黄疸消退 不明显而予以口服“强的松 40mg Qd”，半月后 渐减量，于2月后改为“强的松 10mg Qd”， 2月 后患者黄疸仍无明显好转患者遂改服中药活血降黄治疗，服药后 渐出现腹胀、纳差、乏力，皮肤巩膜黄染加重 ，为进一步明确诊断及治疗来我院。w 既往史：否认“肝炎、结核病”病史，无“血吸虫 疫水”接触史

3、。无化学药物接触史及服用避孕药 物史。体 格 检 查w T 36.8，P 88次/分，R 18次/分，BP 14.8/9.8KPa。发育正常，营养中等，皮肤暗 黄色，干燥无光泽，前胸及四肢可见皮肤抓 痕，肝掌（），未见蜘蛛痣，巩膜深度黄 染，心肺无明显异常，腹部略膨隆，全腹无 压痛及反跳痛，肝肋下4cm，脾肋下6cm，质 硬，边缘较钝，移动性浊音（），双下肢 轻度浮肿，病理反射未引出。w 血常规 WBC 3.8109/L，Hb 120g/L， PLT 76109/L w 尿常规 尿胆原阴性，尿胆红素（ ） w 粪常规 正常 w 肝功能 ALT 160U/L，T-BIL 321.4umol/L，

4、D-BIL 254.2umol/L，TP 69.2g/L，ALB 32.8g/L，ALP 450U/L， GGT 280U/L，T-CHOL 6.8mmol/L， TG 2.1mmol/L辅 助 检 查w 血RF（），抗核抗体（），抗线 粒体抗体（） w 甲、乙、丙、戊、庚型肝炎病毒标志物 均为阴性 w 胃镜：食管静脉I度曲张，慢性浅表性 胃炎 w B超：肝脏肿大，胆囊大小正常，肝内 外胆管未见明显扩张，门脉内径1.2cm ，脾厚4.8cm辅 助 检 查问 题w诊断及诊断依据？w鉴别诊断？ w治疗措施？ 诊断：原发性胆汁性肝硬化w诊断依据：1.患者为中年女性，病程中有明显皮肤瘙痒，黄 疸，肝脏

5、肿大，起病前无明显用药史。2.肝病貌，肝掌（），巩膜深度黄染，肝肋下 4cm，脾肋下6cm，质硬，边缘较钝。3.有显著的胆汁淤积性黄疸的生化改变，肝炎病 毒标志物均为阴性，抗线粒体抗体（），影 像学检查检查未见肝内外胆管扩张的改变。 w鉴别诊断n病毒性肝炎，继发性胆汁性肝硬化，药物性肝 炎，硬化性胆管炎，其他原因所致的肝硬化。 治 疗 措 施1. 低脂肪、高热量、高蛋白饮食；补 充脂溶性维生素。 2. 利胆降黄治疗：思美泰、熊去氧胆 酸等。 3. 护肝治疗：甘利欣等； 4. 免疫抑制剂治疗：强的松、硫唑嘌 呤、环孢素等。 5. 晚期患者可行肝移植治疗以提高患者 生存率。 黄疸诊断及鉴别诊断定

6、义w 黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤 、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。w 黄疸不是一个独立疾病，而是多种疾病 的一种症状和体征：多见于肝、胆系、 胰腺及血液系统的某些疾病，但其它系 统疾病也可出现。定 义w 总胆红素在17.134.2 mol/L时，临床不 易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2 mol/L（2.0mg/dl）时出现黄疸。w 观察黄疸必须在自然光线下进行。w 黄疸必须与服用大剂量阿的平及胡萝卜 素等所引起的皮肤黄染相区别。胆红素代谢w 胆红素是血液循环中衰老的红细胞在肝、 脾及骨髓的单核吞噬细胞系统中分解和 破坏的产物。w 正常人由红细胞破坏生成的胆红素占总胆 红素的8085，其

7、余1520来自含有 亚铁血红素的非血红蛋白物质及骨髓中无 效造血的血红蛋白。胆红素代谢w 胆红素来源：衰老红细胞中血红蛋的 血红素部分占80%85%骨髓中先行裂解的未成熟红细胞的血红蛋白占 10%15%肝内含有血红素的蛋白质（过氧化物酶、过氧 化氢酶、细胞色素P450占1%5%胆红素正常代谢过程胆红素代谢的检验血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素w 参考值：STB：3.417.1umol/L CB：06.8umol/LUCB：1.710.2umol/L 黄疸的分类w 溶血性黄疸w 肝细胞性黄疸w 阻塞性黄疸w 胆红素代谢功能缺陷所致的黄疸判断有无黄疸及其程度隐性黄疸：17.134.2umol

8、/L轻度黄疸：34.2171umol/L中度黄疸：171342umol/L重度黄疸：342umol/L阻塞性黄疸：342umol/L，STB、CB，CB/STB 50%不完全梗阻：171265umol/L肝细胞性黄疸：17.1171umol/L， STB、CB、UCB，CB/STB：20%50%溶血性黄疸：85.5umol/L， STB、UCB，CB/STB20%判断黄疸类型正常人及三种黄疸患者检查结果血清胆红素 尿二胆CB UCB DB/STB 尿胆原 胆红素正常人 0-6.8 1.7-10.2 20-40% （)() ()溶血性黄疸 50% (+) 黄疸疾病的分类1.溶血性黄疸2.肝细胞性

9、黄疸病毒性肝炎黄疸型传染性单核 细胞增多症全身性巨细胞性包 涵体病钩端螺旋体病原发性妊娠急性脂 肪肝中毒性肝损害急性醇性肝炎心原性黄疸肝硬化甲状腺功能亢进症并 发黄疸其他急性全身性感染黄疸疾病的分类3.阻塞性黄疸1)肝内阻塞性黄疸肝内淤胆毛细胆管炎性病毒性肝炎、药物性黄疸、妊娠期特发 性黄疸、醇肝综合症、良性手术后黄疸、特发性良性 复发性肝内淤胆、原发性胆汁性肝硬化肝内机械性梗阻原发性胆汁性肝硬化、Caroli病、肝内胆管结石、华 支睾吸虫病、蓝氏贾第鞭毛原虫性胆管炎、阻塞性黄 疸型肝癌黄疸疾病的分类3.阻塞性黄疸2)肝外阻塞性黄疸急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石、 Mirizzi综合症、先

10、天性胆总管囊肿、Lemmel症 状群、胰头癌、壶腹周围癌、急慢性胰腺炎、胆 总管或肝胆管癌、胆总管腺肌瘤病、原发性胆囊 癌、十二指肠球后溃疡黄疸疾病的分类4.胆红素代谢功能缺陷疾病1)体质性黄疸Gilbert综合症、Dubin-Johnson综合症、Rotor 综合症、Crigler-Najjar综合症2)获得性胆红素代谢功能缺陷肝炎后间接胆红素过高血症黄疸的诊断与鉴别诊断一、病史 w 年龄与性别n儿童、青少年为先天性溶血性和非溶血性黄疸；n病毒性肝炎发生于任何年龄；n40岁以上警惕癌性阻塞性黄疸。 w 既往史手术史、输血史、胆石症。 w 个人史肝炎接触史、饮酒史、药物史。 w 家族史家庭成员

11、中有无慢性黄疸史、遗 传性疾病史。黄疸的诊断与鉴别诊断w 本次黄疸的发生发展情况起病急、缓，持 续时间，黄疸深度。 w 发热情况热度高低、发热与黄疸的关系。 w 腹痛及消化道症状腹痛性质、与黄疸的关 系。 w 尿颜色、粪的色泽变化情况酱油尿、陶土 粪。黄疸的诊断与鉴别诊断二、体征w 皮肤改变：黄疸、皮肤瘙痒等w 原发病改变n肝脾肿大、胆囊肿大、局部包块等黄疸的诊断与鉴别诊断三、实验室和其它检查（一）肝功能试验w 胆红素代谢试验w 血清酶学检查：ALT，AST，ALP，GGT，ADAw 血浆凝血酶原时间测定w 血清总胆固醇、胆固醇脂、脂蛋白-X测定 黄疸的诊断与鉴别诊断（二）免疫学检查（三）血液

12、学检查（四）腹部超声检查（五）X线检查w 上消化道钡餐检查w ERCP、PTC（经皮肝穿胆管造影）黄疸的诊断与鉴别诊断（六）CT检查及MRI检查（七）放射性核素检查（八）肝穿刺活组织检查（九）剖腹探查黄疸鉴别诊断流程图黄 疸高结合胆红素血症 高非结合性胆红素血症肝细胞性 胆汁淤积性 溶血相关实验 (以AST、ALT 为主) （以ALP、GGT为主） 溶血性 遗传性非溶血性肝炎 B超/ERCP 如Gilbert综合征病毒性药物性 肝内 肝外 先天性 获得性酒精性 (胆管正常) (胆管系统扩张) 如G6PD自身免 疫性 PBC 肝内胆汁淤积 结石、胆管炎恶性肿瘤、PSC黄疸伴随症状与体征与常见疾病

13、w 溶血性黄疸：n溶血反应n贫血n缺氧黄疸伴随症状与体征与常见疾病w 肝细胞性黄疸n急性起病出现厌油、恶心、纳差、乏力、低 热等，肝脏肿大应考虑急性病毒性肝炎；劳 累后出现乏力、纳差、腹胀、肝脾肿大应考 虑慢性病毒性肝炎n有慢性肝炎史，伴有贫血、肝掌、蜘蛛痣、 脾大、腹水，应考虑肝硬化n有肝炎、肝硬化病史，出现肝区疼痛、肝肿 大，消瘦、贫血，血性腹水应考虑肝癌黄疸伴随症状与体征与常见疾病w 肝细胞性黄疸n长期大量饮酒者，腹胀、纳差、乏力等症状 ，肝脏肿大，应考虑酒精性肝病n近期有特殊用药史，如利福平、异烟肼、氯 丙嗪、四环素等，伴有皮疹、乏力、纳差等 症状，应考虑药物性黄疸n妊娠后期合并高血压

14、、蛋白尿及皮肤粘膜出 血、阴道出血，而胆红素阴性，应考虑妊娠 急性脂肪肝黄疸伴随症状与体征与常见疾病w 肝细胞性黄疸n夏秋季发病，起病急，寒战、发热、全身肌 肉酸痛，尤其是腓肠肌压痛明显，乏力、眼 结膜充血，全身淋巴结肿大，肝、肺、肾多 系统损害，应考虑钩体病n发热、咽痛明显、浅表淋巴结肿大、皮疹、 血异常淋巴细胞明显增多，应考虑传染性单 核细胞增多症黄疸伴随症状与体征与常见疾病w 肝细胞性黄疸n发热、黄疸、多系统（消化、呼吸、血液、 神经系统等）损害表现，要考虑巨细胞性包 涵体病n有稽留热、表情淡漠、相对脉缓，肝脾肿大 、皮疹时出现黄疸应考虑伤寒性肝炎n其他全身性感染性疾病如败血症、结核等也

15、 可引起黄疸黄疸伴随症状与体征与常见疾病w 肝细胞性黄疸n严重右心衰时出现黄疸应考虑心源性黄疸n甲亢时出现黄疸应考虑甲亢性黄疸n肝炎后出现长期间歇性黄疸，间接胆红素升 高为主，劳累、感染和饮酒可使黄疸出现或 加深，无家族史，肝功能正常，肝活检正常 ，应考虑肝炎后高胆红素血症黄疸伴随症状与体征与常见疾病w 肝内阻塞性黄疸n病毒性肝炎标志物阳性，出现皮肤瘙痒、大 便颜色变浅或出现白陶土样大便，肝脾肿大 ，应考虑胆汁淤积型病毒性肝炎n反复发作数周至数月的黄疸，伴有严重皮肤 瘙痒，呈自限性，应考虑良性复发性肝内胆 汁淤积症n妊娠后期出现黄疸，伴有皮肤瘙痒而全身情 况良好，应考虑妊娠肝内胆汁淤积症黄疸伴随症状与体征与常见疾病w 肝内阻