《危重病人的观察与》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重病人的观察与（28页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、Company LOGO危重病人的观察与护理要点授课课人：龙龙正兰兰 2015.09COMPANY LOGO1、危重病人的病情观察2、急救工作的组织管理 3、危重病人抢救制度 4、危重病人的护理内 容COMPANY LOGO一、危重病人的病情观察护士应熟悉病情观察的内容，并 在护理工作中不断努力培养自身有 目的、有意识地主动观察病情的能 力。 病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病 人。危重病人的病情随时可能发生变化,如果抢救及时 ,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危 险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严谨的 工作，是争分夺秒的战斗。 COMPANY LOGO一、病情观
2、察的意义一、危重病人的病情观察病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、 触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信 息的过程。 这就要求护士必须做到“五勤”：勤巡视勤询问勤视察勤思考勤记录五勤COMPANY LOGO视觉观察听觉观察触觉观察嗅觉观察其他利用视觉，配合触、 听、嗅觉及使用辅助 仪器，以提高观察的 准确性。观察的内容 包括病人的外观、行 为、意识以及各系统 的生理和病理变化。利用耳或听诊器 来分辩由病人身 体不同部位所发 出的声音及其所 代表的不同意义 。 利用触觉来了解所 触及体表的温度、 湿度、弹性、光滑 度、柔细度及脏器的外形、大小 、 软硬度、移动度及跳动情况
3、 。 利用嗅觉来 辨别病人的 各种气味及 与其健康状 况的关系。 1.询问 2.阅读各 种信息资 料 3.借 助仪器方法 二、病情观察的方法 COMPANY LOGO一般情况 1 发 育 与 体 形 2 饮 食 与 营 养3 面 容 与 表 情4 体 位 与 步 态5 皮 肤 与 粘 膜6 呕 吐 物7 排 泄 物8 睡 眠三、病情观察的内容COMPANY LOGO1发育与体形 2饮食与营养 3面容与表情 4体位与步态 （一）一般情况发育正常与否 通常与年龄、智 力及体格成长之 间的关系来判断 。临床上将正常 人体形分为三型 ：（1）均称型 （正力型）（2 ）瘦长型（无力 型）（3）矮胖 型（
4、超力型） 应注意观 察病人的 食欲、食 量、进食 后反应、 饮食习惯 ，有无特 殊嗜好或 偏食等情 况。 健康人表 情自然、 神态安怡 。疾病可 使人的面 容和表情 发生变化 。体位是指个体在卧 位时所处的状态。 常见自主体位、被 动体位和强迫体位 。步态即走动时所 表现的姿态。常见 蹒跚步态(鸭步)； 醉酒步态；共济失 调步态。COMPANY LOGO5皮肤与粘膜 6呕吐物 7排泄物 8. 睡眠 （一）一般情况主要应观察其颜 色、温度、湿度 、弹性及有无破 溃、出血、水肿 、皮疹、皮下结 节、囊肿等情况 。 应注意观察 呕吐的次数 、发生时间 、方式及呕 吐物的性状 、量、色、 气味及伴随
5、症状等。 包括汗液 、痰液、 粪、尿等 ，应注意 观察其性 状、量、 色、味、 次数等。注意睡眠的深度 、时间，有无失 眠、入睡困难、 易醒、早醒等情 况。 COMPANY LOGO面容与表情（1）急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动 ，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病病人。(2)慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目 光暗淡，见于慢性消耗性疾病病人。(3)二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发 绀，见于风湿性心脏病病人。 (4)病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯 槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无 神，眼眶凹陷，见于严重休克、大出血、 脱水、急性腹膜炎等严重疾病病人。CO
6、MPANY LOGO生命体征是机体内在活动的 一种客观反映，是衡量机体 身心状况的可靠指标。正常 人的生命体征在一定范围内 相对稳定，当机体患病时， 生命体征会发生不同程度的 变化。意识是大脑高级神经中枢功能 活动的综合表现，即对环境的 知觉状态。意识障碍是指个体 对外界环境刺激缺乏正常反应 的一种精神状态。表现为对自 身及外界环境的认识及记忆、 思维、定向力、知觉、情感等 精神活动的不同程度的异常改 变。 （二）生命体征（三）意识状态COMPANY LOGO意识障碍意识识障碍嗜 睡 意识模糊 昏 睡 昏 迷 是最轻度的意识障碍。病人 处于持续睡眠状态，但能被 言语或轻度刺激唤醒，醒后 能正确
7、、简单而缓慢地回答 问题，但反应迟钝，刺激去 除后又很快入睡。 其程度较嗜睡深，表现为思 维和语言不连贯，对时间、 地点、人物的定向力完全或 部分发生障碍，可有错觉、 幻觉、躁动不安、谵语或精 神错乱。 病人处于熟睡状态，不易唤 醒。经强刺激可被唤醒，醒 后答话含糊或答非所问，停 止刺激后又熟睡。 最严重的意识障碍，按其程 度可分为三种。 COMPANY LOGO 昏 迷深昏迷 中度昏迷 浅昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛 刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射 、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸 、心跳、血压无明显改变，可有大
8、小便失禁或潴留。 对周围事物 及各种刺激 均无反应， 对于剧烈刺 激或可出现 防御反射。 角膜反射减 弱。 意识完全丧失， 对各种刺激均无 反应。全身肌肉 松弛，肢体呈弛 缓状态，深浅反 射均消失，偶有 深反射亢进及病 理反射出现。机 体仅能维持循环 与呼吸的最基本 功能，呼吸不规 则，血压可下降 ，大小便失禁或 潴留。 COMPANY LOGO（四）瞳孔（五）心理状态观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形 状、对称性、边缘、大小及对 光反应。正常的瞳孔呈圆形， 两侧等大等圆，位置居中，边 缘整齐；在自然光线下，直径 为25mm，调节反射两侧相等 。病理情况下，瞳孔直径小于 2mm称为瞳孔缩小，小于1mm
9、为 针尖样瞳孔。 心理状态的观察应从病人对健 康的理解、对疾病的认识、人 际关系、平时角色及处理问题 的能力、对疾病和住院的反应 、价值观、信念等方面来观察 其语言和非语言行为、思维能 力、认知能力、情绪状态、感 知情况等是否正常，有无记忆 力减退。COMPANY LOGO（六）特殊检查或药物治疗的观察特殊检查 药物治疗 临床上，对未明确诊断的病人 ，常常要作一些特殊检查，如 各种造影（冠状动脉造影、胆 囊造影等）、各种内镜检查（ 胃镜、腹腔镜等）、各种穿刺 术（胸穿、腹穿等）。护士应 重点了解这些检查注意事项， 观察生命体征、倾听病人的主 诉，防止并发症的发生。 药物治疗是临床最常用的治疗
10、方法。护士应注意观察其疗效 、副作用及毒性反应。应用引 流管时，应注意观察引流液的 性质、颜色、量等，引流管是 否通畅，有无扭曲、受压、引 流不畅的现象，引流袋（瓶） 的位置等。 COMPANY LOGO 二、 急救工作的组织管理 2、制定抢救方案 3、制定抢救护理计划 4、做好查对工作和抢救记录 1、组成抢救小组 一般可分为全院性和 科室（病区）性抢救两种。护士可在医生未到 之前，根据病情需要，予以适当、及时的紧急 处理。 （一） 急救工 作的组 织管理COMPANY LOGO 二、 急救工作的组织管理 8做好交接班工作 5安排护土参加医生组织的查房、会诊、病 例讨论 。 （一） 急救工 作
11、的组 织管理6抢救室内应备有完善的抢救器械和药 品 严格执行“五定”制度，即定数量 、定点安置、定专人管理、定期消毒灭 菌、定期检查维修，保证抢救时使用。7抢救用物使用后，要及时 清理，归还原处和补充，并保 持整齐清洁。COMPANY LOGO （二）急救工作的管理急救工 作的管理1急救室 急诊室和病区均应 设抢救室。病区抢救室宜设在靠 近护士办公室的单独房间内。要 求宽敞、整洁、安全、安静、光 线充足。2急救床 以能升降的活 动床为佳，必要时备复苏板一块 ， 作胸外心脏按压时使用 。4急救器械 氧气 筒及给氧装置或中心 供氧系统、加压给氧 设备、电动吸引器或 中心负压吸引装置、 电除颤仪、心
12、脏起搏 器、心电监护仪、简 易呼吸器、呼吸机、 电动洗胃机等。 3抢救车内置：(1)急救 药品(2)无菌物品 (3)一 般用物 1)无菌用物 各种注 射器及针头、输液器及输液针 头、输血器及输血针头、开口 器、压舌板、舌钳、牙垫、各 种型号的医用橡胶手套、各种 型号及用途的橡胶或硅胶导管 、无菌治疗巾、无菌敷料、皮 肤消毒用物等。2)非无菌用物治疗盘、血压计、 听诊器 、手 电筒、止血带、玻璃接 头、夹 板、宽胶布、火柴、酒精灯 、多头电源插座等。COMPANY LOGO 三、危重病人抢救制度 一、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征 ，密切观察病情变化及时进行抢救。 二、抢救工作应由
13、值班医师、护士长负责组织和指挥，并 将病情及时报告上级医师，科主任或主任医师应亲自到场 指导和协助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大 抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者） 须立即报告医务科和主管院长、必要时开起绿色通道。 三、凡属危重抢救病人，主管医师或护士应填写病重（ 危）通知单一式三份，并请病人或家属签字，交家属和医 务科各一份，病历保留。在抢救过程中，应按规定作好 各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束 后6小时内补记。认真书写危重患者护理记录单，字迹清 晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变 化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。 CO
14、MPANY LOGO 三、危重病人抢救制度 四、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，作好急救 、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。药剂科 、设备科、总务科和各科室应保证药品、器械的正常供应，便 于工作。 五、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程 序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种 抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。 在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认 真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶， 经二人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。 危重病人就地抢救，病情稳定后，
15、方可移动。 六、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢 救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现 场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品 ，及时补充，急救物品完好率要达到100%。 COMPANY LOGO 三、危重病人抢救制度 七、若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间 应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。 八、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应 及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽 视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和交叉感染。 九、凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或省、市卫生厅（ 局）的呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。 若把病人接运回院抢救，本专业无法加床时，找到其他专业借 床，必须无条件服从；总值班有权协调处理，如被借床科
