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1、母儿血型不合 广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室1 1n熟悉： 临床表现、诊断、西医治疗。n了解：病因病机、预防、预后与转归。教学要求教学要求2 2定 义 本病系孕妇与胎儿之间因血型不合而产生的同族血型免疫疾病。由于胎儿红细胞携带来自父体的抗原,表现为胎儿的血型不同于母体。当胎儿红细胞进入母体的血液循环后,诱导母体的免疫系统产生抗体,抗体通过胎盘进入胎儿血液循环系统,结合胎儿红细胞,使胎儿红细胞被破坏,导致胎儿和新生儿溶血。3 3n 中医学无此病名，医宗金鉴记述的“胎黄”与其临床表现非常相似,文献中这样描述:“胎黄者遍体面目皆黄,其色如金,乃孕妇湿热太盛,小儿在胎受母热毒故生有是证也,法当
2、渗湿清热,生地黄汤”其临床表现多属“湿热”、“湿毒”等病症范围，常由孕母气血郁阻，湿热、湿毒内犯胞胎所致。4 4危 害n对孕妇无影响n胎儿或新生儿发生溶血性贫血、心衰、水肿是其主要的症状，病儿可因严重贫血、心力衰竭而死亡n大量胆红素渗入脑细胞可引起核黄疸，核黄疸病死率高，即使幸存，也会影响病儿的神经细胞发育和其智力及运动能力5 5主 要 类 型迄今为止发现有26 个血型系统,包括红细胞抗原400多种。在我国导致胎儿、新生儿溶血性疾病 最常见的是ABO 血型系统,其次是Rh 血型系统。nABO血型不合孕妇O型，胎儿为A、B。nRh血型孕妇Rh（），胎儿Rh（）6 6西医病因以及发病机制一、免疫学
3、基础n初次反应 抗原初次进入机体后,需经一定的潜伏期,长短与抗原性质有关,初次反应产生的抗体量不多,持续时间也短。一般是先出现IgM ,但较快,约数周至数月消失, 继为IgG、IgA。n再次反应 相同抗原与抗体第二次接触后,先出现原有抗体量的降低,然后IgG迅速大量产生,可比初次反应时多几倍到几十倍,维持时间长, IgM 则很少增加。n回忆反应 抗体经过一段时间后逐渐消失,如再次接触抗原,可使已消失的抗体快速增加。7 7二、同种免疫性围生儿溶血病的免疫学机制母胎间胎盘屏障作用是不完善的,从妊娠早期即可发现母体胎儿及胎儿母体的输血,胎儿的红细胞在妊娠3 个月内就可从母体血液中检测到。其数量随孕龄
4、有相当大的变化。 妊娠期：妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、外倒转术、腹部外伤、羊水穿刺、取胎儿血、取绒毛可能会加重这种损伤；分娩早期流产或人工流产西医病因以及发病机制西医病因以及发病机制8 8nABO 不合：理论上,只要胎儿存在母体没有的抗原,就可能产生胎儿或新生儿溶血,如母体O 型胎儿A型或B 型,母体A 型或B 型,而胎儿为B 型或A 型。但实际上,母体为O 型者占ABO 新生儿溶血病的95 %以上。 9 9nABO 血型不合所致疾病特点：第一胎发病发病：占50 %。这是因为A、B 抗原存在于自然界的食物、植物、细菌中,O 型血母亲可以在孕前接触这些抗原而致敏,妊娠后IgG抗体进入胎儿体内而致
5、病。症状较轻：虽然ABO 血型不合的发生率很高,但真正发生溶血的病例不多,即使发生症状也较轻。主要原因有: IgG抗A 或抗B 抗体通过胎盘进入胎儿体内后,经中和、细胞吸附后,部分抗体已被处理失效; 胎儿红细胞A 或B 抗原的结合位点较少,仅为成人的1/ 4 ,抗原性较弱,反应能力差。1010nRh 血型不合：常发生在Rh 阴性的母亲怀有Rh阳性胎儿时。Rh 血型不合溶血病很少在第一胎产生。但约有1 %的Rh 溶血发生在第一胎,可能的原因有: 孕妇在妊娠前曾输注Rh 血型不合的血液或血制品; 当孕妇在胎儿期,接触过Rh 血型不合的母亲的血液,在胎儿或新生儿时期就已经致敏。Rh 血型不合溶血病的
6、临床表现往往起病早、病情重、病程长,发生胎儿贫血、水肿、心衰等,新生儿晚期贫血、溶血性黄疸和核黄疸等,严重致死胎或新生儿死亡。 1111中医病因病机 素体脾胃虚寒湿热之邪乘虚外袭湿热之邪乘虚外袭郁阻气血郁阻气血 胞胎失养胞胎失养 邪毒内犯邪毒内犯 1212临 床 表 现分类：n轻度：占45-50%，间接胆红素不高，无贫血n中度：占25-30%，中度贫血，严重黄疸n重度：占20-25%，严重贫血，宫内水肿，胎死宫内1313诊 断 病史 以往或本次妊娠有原因不明性流产、死胎、新生儿进行性贫血、重度黄疸或婴幼儿核黄疸后遗症史。 1414辅助检查 n血型检查 n抗体效价测定：ABO系统：抗A（B）Ig
7、G1:64 有意义1:128 可能溶血1:512 严重，应做羊 水检查 nRH系统：免疫抗D抗体1:32，有意义1:64，可能溶血1515n抗体检查时间：孕前初诊每2-4周、32周以后每周复查一次。nB超检查 :水肿胎胸腹腔积液、心脏、肝脾大，胎盘水肿。n羊水检查：胆红素含量。 n脐血化验血型、胆红素、免疫性抗体滴度等 n新生儿末梢血查血红蛋白、红细胞压积、网织红细胞及红细 胞计数 1616辨证论治 本病临床有湿热、热毒、瘀热阻滞的特点，故治疗当以清热利湿，解毒祛瘀，养血安胎为大法。渗利活血之品应注意中病即止。1717治疗产前预防治疗及产后补救治疗两个阶段n产前预防治疗对确诊为母儿血型不合的孕
8、妇,从确诊时间起至分娩,以中药为主预防性治疗。n产后补救治疗对于产后新生儿血型检查与母体不合,对已发生新生儿溶血症的患儿进行辨证用药。1818辨证论治 n湿热内蕴证候特点：有死胎妊娠史，疑母儿有ABO血型不合；腹胀纳差，皮肤瘙痒，白带多，色黄质稠，小便黄，大便不爽；舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热利湿，养血安胎。方药：茵陈二黄汤加减。 1919辨证论治 n热毒 证候特点：有新生儿溶血病史，此次妊娠面红咽干，喜冷饮，腹胀，心烦易怒，腰酸背胀，四肢肿胀不适，小便黄，大便秘结。舌红，苔黄燥；脉弦数。治法：清热解毒，补肾安胎。方药：茵陈二黄汤合寿胎丸加减。 2020辨证论治 n瘀热证候特点：有死胎及
9、流产史，此次孕后感腹刺痛，或胀痛不适，口干喜冷饮，小便赤短，大便结。舌黯红，苔黄；脉弦涩。治法：清热凉血，活血化瘀。方药：茵陈蒿汤加减。 2121西医治疗 孕期处理： n中药治疗n提高胎儿抵抗力GS、VitC、VitEn加强胎儿肝细胞葡萄糖醛酸与胆红素结 合能力，减少新生儿核黄疸的发生苯巴比妥n胎儿宫内监护n血浆去除抗体法丙种免疫球蛋白点滴法n引产指征:抗体效价、死胎新生儿溶血史、胎动胎心音胎监改变、羊膜腔穿刺羊水胆红素含量升高。2222西医治疗 产时处理 :产妇宜在38周时提前入院，或在以往发生死胎的孕周前4周入院。最好以自然分娩为原则，除非出现难产指征才行剖腹 产。 脐带保留7-8cm，以备换血用由于在分娩时，胎盘剥离，胎儿的Rh阳性红细胞进入子宫血窦，使母体进一步致敏。因此，母体在产后72小时内应注射Rh免疫球蛋白300ug以综合抗原。 2323西医治疗 新生儿的处理 :n预防核黄疸的方法n处理新生儿的三个关键时间：1-2天：注意黄疸出现的时间，胆红素增高的速度2-7天：主要观察胆红素脑病2个月：注意红细胞再生功能障碍所致的严重贫血。n药物治疗中药三黄汤（茵陈9g、大黄1.5g、黄连1.5g、黄芩4.5g、黄柏4.5g、山栀3g）2424
