《高胆红素血症的诊治》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高胆红素血症的诊治（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、新生儿高胆红素血症的诊治 安徽省立医院 陈名武2015年4月内 容l 新生儿高胆红素血症的诊断l 胆红素脑病的有关问题l 新生儿高胆红素血症的治疗l 目前现状与总结新生儿高胆红素血症的诊断新生儿黄疸分类特点 生理性黄疸 病理性黄疸黄疸 足月儿 早产儿 足月儿 早产儿 出现时间 23天 35天 生后24小时内（早） 高峰时间 45天 57天 消退时间 57天 79天 黄疸退而复现 持续时间 2周 4周 2周 4周（长） 血清胆红素mol/L 221 257 221 257（高）mg/dl 12.9 15 12.9 15 每日胆红素升高 85mol/L（5mg/dl） 85mol/L（5mg/dl
2、） 血清结合胆红素 34mol/L（2mg/dl )（快）一般情况 良好 相应表现 原因 新生儿胆红素代谢特点 病因复杂？新生儿高胆红素血症的诊断l 传统诊断标准：（足月儿12mg/dl，早产儿15mg/dl）我国足月新生儿血清总胆红素峰值：1012.1 mg/dl但是l 国内：25%(34.4%)健康足月儿总胆红素水平大于 13mg/dll 美国： TSB427umol/L(25mg/dl) ： 1/650-1,000活产婴儿 TSB510umol/L(30mg/dl) ： 1/10,000新生儿高胆红素血症的诊断l 新生儿高胆红素血症很难用一个界值来划分生理 性黄疸和非生理性黄疸。 l 高
3、胆红素血症与胆红素脑病之间，没有固定的、 精确的界限。 l 最实用的生理性高胆红素血症的定义值应为依据 胎龄、日龄、出生体重的干预值。新生儿血清胆红素百分位分布图高胆红素血症定义l Maisels将高胆红素血症定义为胆红素大于第95百分位的小 时-胆红素值。 l 重 度342mol/L(20mg/dl)， l 极重度428mol/L(25mg/dl） l 但 324mol/L(20 mg/dl)是否一定会发生胆红素脑病一定 是因人而异。 l 有高危因素者一定要积极干预，不具备高危因素应该密切 监测，不具备检测条件时可放宽干预指正。 Pediatrics，2006，118:805-807.极度高
4、胆红素血症的定义l 黄疸的肉眼评估： “3”区域l 总胆红素浓度： 严重高胆红素血症 20mg/dl 极其严重高胆红素血症 25mg/dl 危险的高胆红素血症 30mg/dl 出现神经系统征象 急性胆红素脑病观察黄疸的分布情况， 估计黄疸的程度黄疸部位 血清胆红素mol/L（mg/dl）面、颈部 100.95.1（5.90.3） 躯干上半部152.229.1（8.91.7）躯干下半部及大腿201.830.8（11.81.8）臂及膝关节以下 256.529.1（151.7）手、足 256.5（15）黄疸进展程度的分度图解黄疸程度无 仅面部和颈部 胸背部 腹部脐以下到膝 手臂及腿部膝以下 手和脚黄
5、疸出现时间与疾病的诊断时 间可能的情况24小时内Rh或ABO溶血病、宫内感染23天生理性黄疸 45天感染、胎粪排出延迟生理黄疸期已过,黄疸持续加深 母乳性黄疸、感染性疾病、球形 红细胞增多症诊断步骤正常或降低 总胆红素红细胞形态异常、 红细胞酶缺乏、血 红蛋白病、药物性 溶血、感染、DIC窒息、感染、头颅血肿、 IDM幽门狭窄、小肠闭锁、 Lucey-Driscoll综合征、 Grigler-Najiar综合征、 Gilbert综合征 甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血 母胎输血、SGA LGA、脐带延迟结扎 细菌或TORCH感 染 、肝炎、半乳 糖血症 、 酪氨酸 血症、囊性纤维化 、胆总管囊肿
6、、胆 道闭锁 、1-抗胰 蛋白酶缺乏 足月儿12.9mg/dl，早产儿 15mg/dl或每日上升5mg/dl改良Coombs试验 黄疸升高 RBC压积 正常 升高 直接胆红素 阴性 阳性 RBC形态、网织RBC 正常 异常 足月儿12.9mg/dl，早产儿 15mg/dl或每日升高5mg/dlRh 、ABO及其 他血型不合 病理性黄疸生理性黄疸胆红素脑病的有关问题急性胆红素脑病与核黄疸胆红素脑病发病示意图lNICU中没有生理性黄疸高危因素：早产儿，低体重儿， 血清胆红素 游离胆红素 日龄3天，低体温， 水平过高 与神经细胞 低血糖，低蛋白血症， 结合，抑制 缺氧，脱水，感染， 血脑屏障 其产能
7、过程 酸中毒，便秘，出血 功能降低胆红素脑病胆红素进入血脑屏障的危险因素l 游离胆红素水平 l 毛细血管内皮的表面积和通透性 l 胆红素通过毛细血管床的时间（游离） l 胆红素与白蛋白的分离率 l 脑血流量Pediatrics 2006.feb 117（2）474-458.急性胆红素脑病与核黄疸临床表现l急性胆红素脑病： 警告期（早期）：少哭、少动、肌张力低下 痉挛期（中期）：中度昏睡、激惹、肌张力高、可发热 和尖叫、间歇性肌张力低（此阶段进行换血治疗可能 会逆转病情） 恢复期（晚期）：角弓反张、不吃、呼吸暂停、深昏迷 、抽搐、死亡等（此阶段神经系统损害常不可逆）l 后遗症期（核黄疸）： 严重
8、的共济失调性脑瘫、听力障碍、牙发育不良、智 能障碍或其他功能残疾（比较少见）新生儿胆红素脑病发生的时间？新生儿胆红素脑病发生的时间？ l多发生在生后38天，最早可发生于生后12天，生后12天后很少发生。l足月新生儿溶血病多见于34天l未成熟儿则多见于生后410天l先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症则可发生于生后 25周。聚集可逆性集聚神经元膜（突触膜）上“暂时性亚临床型胆红素神经中毒症”结合与神经节苷脂等结合, 产生可逆性损伤。 称“胆红素中毒性脑病”沉积于线粒体等部位，产生不可逆性损 伤。称 “核黄疸”沉积三个步骤新生儿胆红素脑病是不可逆的吗？新生儿胆红素脑病是不可逆的吗？ 如何诊断新生儿胆红素脑
9、病？如何诊断新生儿胆红素脑病？ l 在高间接胆红素的基础上，只要发生抽 搐，就提示可能发生了核黄疸。l发生核黄疸的血清胆红素阈值:307.8342mol/L（1820mg/dl）当当血胆红素血胆红素15mg/dl15mg/dl，要密切注意神，要密切注意神 经系统的症状出现经系统的症状出现胎龄在35周以上光疗指南早产儿黄疸干预推荐标准 mol/L(mg/dl)胎齡出生体重出生-24小时 -48小时 -72小时光疗换血光疗换血光疗换血28周/1000g17-86 (1-5)86-120 (5-7)56-120 (5-7)120-154 (7-9)120 (7)154-171 (9-10)28周31
10、周/ 10001500g17-103 (1-6)86-154 (5-9)103-154 (6-9)137-222 (8-13)154 (9)188-257 (11-15)32周34周/ 15002000g17-103 (1-6)86-171 (5-10)103-171 (6-10)171-257 (10-15)171-205 (10-12)257-291 (15-17)35周36周/ 20002500g17-120 (1-7)86-188 (5-11)120-205 (7-12)205-291 (12-17)205-239 (12-14)274-308 (16-18)治疗重点 降低胆红素 防止
11、胆红素脑病治 疗产前治疗血浆置换 宫内输血 酶诱导剂 提前分娩新生儿治疗光疗 药物治疗 换血疗法 其他治疗产前治疗血浆置换 目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，肺尚未成熟者产前治疗酶诱导剂孕妇于预产期前12周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水L/S2，提示胎肺已成熟 光照
12、疗法（光疗）-是降低血清UCB简单而有效的方法 原理 设备和方法 指征 副作用phototherapy光疗 原理 UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经 胆汁和尿液排出； 波长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿 光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效； 光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退 并不表明血清 UCB 正常。phototherapy设备和方法 主要有光疗箱、蓝光灯和光疗毯等; 光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于 单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm; 光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜， 除会阴、肛门部用尿布遮盖
13、外，其余均裸露; 照射时间 分连续和间歇照射。前者为24连续照射,以 不超过3天为宜;后者是照1012,间歇1412。不 论何法,应视病情而定。phototherapy 指征 血清总胆红素 一般患儿205mol/L (12mg/dl)VLBW103mol/L (6mg/dl) ELBW85mol/L (5mg/dl) 新生儿溶血病患儿生后血清总胆红素85mol/L (5mg/dl) 也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定动态监测光疗期间需密切监测血清胆红素浓度,一般1224测定1次,对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者,应每46测定血清胆红素
14、和红细胞压积。光疗结束后,连续监测2,以观察有无反跳现象。当反跳值超过光疗前水平时,需再次光疗。 光疗注意事项l灯管连续使用20002500需更换新灯管。l 光疗箱要预热,待灯下温度在30左右时才放患儿入内。l 用黑色、稍硬不透光纸片或布遮盖双眼,尿布遮盖生殖器。l由于光疗时不显性失水增加,因此光疗时液体入量需增加 15%20%以/ ()计。光疗的副作用 ？l 可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗。 l 蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血。 光疗时补充核黄素每日3次，5 mg/次； 光疗后每日1次，连服3日。 l血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转 氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青
