脑血管疾病与抑郁和焦虑障碍

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1、脑血管疾病与抑郁和焦虑障碍常见脑血管疾病：常见脑血管疾病：（19951995年脑血管疾病分类前年脑血管疾病分类前3 3种教科书及指南引用）种教科书及指南引用）1.TIA1.TIA：2. 2.脑卒中：脑梗死、脑卒中：脑梗死、SAHSAH、脑出血、脑出血3.VBI3.VBI#在工作中会发现脑血管疾病与抑郁和焦虑障 碍关系密切#近期研究卒中后早期给抗抑郁促进恢复 (lancet Neurology,2011,10:123-130) 一些抑郁和焦虑疗法治疗脑血管疾病收到了戏剧 性的效果，有待进一步研究。常见脑血管疾病：常见脑血管疾病：1.TIA1.TIA：2. 2.脑卒中：脑梗死、脑卒中：脑梗死、SA

2、HSAH、脑出血、脑出血3.VBI3.VBI（教科书末见详细介绍、临床上广泛用（教科书末见详细介绍、临床上广泛用 、概念泛化，即非正常又非严重缺血的状、概念泛化，即非正常又非严重缺血的状 态态）1.TIA1.TIA：2. 2.脑卒中：脑梗死、脑卒中：脑梗死、SAHSAH、脑出血、脑出血诊断标准明确诊断标准明确经典VBI概念的含义:临床上是指后循环的TIA或后循环缺血时间已超过TIA的时限而又无脑梗死证据病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞机制上是血流动力学性低灌注后循环，后循环，由椎动脉、基底动由椎动脉、基底动 脉和大脑后动脉组成脉和大脑后动脉组成，椎动脉直径3-5mm, 15%人群一支 直径小于2

3、mm. 不对称常见,50% 左侧为主,25%右侧为主, 25%双 侧对称后循环缺血的主要症状5D: 5D: zzDizziness (Dizziness (头晕头晕) )zzDiplopia (Diplopia (复视复视) )zzDysphasia (Dysphasia (构音障碍构音障碍) )zzDrop attack (Drop attack (跌倒发作跌倒发作) )zzDystaxia (Dystaxia (共济失调共济失调) )后循环缺血的主要临床表现PCIPCI的常见综合征：的常见综合征：zz后循环后循环TIATIAzz小脑梗死小脑梗死zz延脑外侧综合征延脑外侧综合征 (Walle

4、nberg(Wallenberg综合征综合征) )zz基底动脉闭塞基底动脉闭塞zz基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征 zz闭锁综合征闭锁综合征zzWeberWeber综合征综合征zz大脑后动脉梗死大脑后动脉梗死zz腔隙性梗死腔隙性梗死: : 脑桥脑桥( (轻偏瘫、共济失调、构音障碍轻偏瘫、共济失调、构音障碍 - -拙手综合征拙手综合征), ),丘脑外侧丘脑外侧( (纯感觉性卒中）纯感觉性卒中）zz后循环缺血较后循环缺血较经典经典VBIVBI概念病变范围概念病变范围广广有建议用有建议用zz但仍有争议（苏教授）但仍有争议（苏教授）zz新近教科书及指南并未引用新近教科书及指南并未引用慢性脑供血不足zz

5、影像学的发展发现表现为后循环缺血的影像学的发展发现表现为后循环缺血的 病人可有：病人可有：zz后循环缺血后循环缺血zz后循环缺血前循环缺血后循环缺血前循环缺血zz前循环缺血前循环缺血慢性脑供血不足诊断标准： 1991年日本第16次脑卒中学会提出的慢性脑供血不足诊断 标准: 中老年发病。 头昏、头晕、头重为主症,症状缓慢而持久,呈波动性消长 。 伴心烦、失眠、耳鸣、记忆力减退,注意力不集中等。 可能有高血压、高血脂、糖尿病、眼底动脉硬化。 CT、MRI排除器质性损害,TCD提示脑血流低下。慢性脑供血不足： 最新版诊断标准是2000年日本医学 界在1996版的基础上修订及简化,得到了美国及欧洲医学

6、 界的认可。 目前诊断标准(15项为必备条件): (1)头晕,头痛,头沉等自觉症状。 (2)有支持脑动脉硬化的所见,伴有高血压、眼底动 脉硬化等,或有时可闻及脑灌注动脉的血管杂音。 (3)没有脑损伤的局灶定位体征。 (4)CT、MRI无血管性器质性脑改变。 (5)排除其他疾病造成的上述自觉症状。 (6)年龄原则上大于60岁(可放宽到45岁以上)。 (7)脑循环确认脑血流低下。 (8)DS或TCD提示脑灌流动脉有狭窄或闭塞。1991年日本第16次脑卒中学会提出的慢性 脑供血不足诊断标准提示:z慢性脑供血不足是 常伴焦虑、抑郁和不良行为模式。常伴焦虑、抑郁和不良行为模式。 当前：zz临床医生注意病

7、人精神方面障碍不够临床医生注意病人精神方面障碍不够zz病人有精神方面障碍不能意识或不愿去病人有精神方面障碍不能意识或不愿去 精神病院就医，而在综合医院就诊精神病院就医，而在综合医院就诊zz脑血管疾病常脑血管疾病常有不同程度精神心理障碍zz综合医院神经科和各科医务人员任务重综合医院神经科和各科医务人员任务重抑郁和焦虑障碍占全部就诊者24% ，其中：zz抑郁障碍约为抑郁障碍约为1010左右左右zz广泛性焦虑与惊恐障碍广泛性焦虑与惊恐障碍 1414zz多科医生已在用神经及精神科的药物治疗多科医生已在用神经及精神科的药物治疗zz如消化、心血管科如消化、心血管科zz神经及精神科该重视神经及精神科该重视

8、（据（据WHO 1996WHO 1996年的报告）年的报告）zz对心血管影响：心悸、心动过速、早搏对心血管影响：心悸、心动过速、早搏 增加、血压增高、血管收缩。增加、血压增高、血管收缩。zz内分泌：各种激素增高、血糖增高。内分泌：各种激素增高、血糖增高。zz消化道：胃肠活动增加、胃酸增加、急消化道：胃肠活动增加、胃酸增加、急 性溃疡、腹痛腹泻等。性溃疡、腹痛腹泻等。zz神经系统：头痛头晕肢体麻木疼痛、肌神经系统：头痛头晕肢体麻木疼痛、肌 肉颤抖、失眠、失忆、甚至死亡。肉颤抖、失眠、失忆、甚至死亡。脑血管疾病产生抑郁和焦虑障碍的 原因：zz有心理上有心理上zz有器质上有器质上焦虑激惹 心情 食欲

9、动机 情绪 性 欲认知 攻击内驱力能量兴趣冲动NE5-HTDA神经递质缺乏与抑郁和焦虑障碍关系zz脑卒中后脑卒中后 20-4020-40%抑郁、焦虑障碍z在有抑郁和焦虑障碍的人群中z高血压的发生率增加2倍，z中风的危险增加6.08倍，z死亡率增加2倍以上。脑内不同部位5-HT减少引起的症状基底节基底节强迫症状、运动障碍强迫症状、运动障碍边缘系统边缘系统焦虑惊恐焦虑惊恐下丘脑下丘脑睡眠、食欲障碍睡眠、食欲障碍脑卒中后抑郁 zz抑制了患者的动力使患者自己苦恼、被抑制了患者的动力使患者自己苦恼、被疾病压倒。限制患者参与治疗。疾病压倒。限制患者参与治疗。中风抑郁临床表现： 丧失能量、睡眠障碍、抑郁沉思

10、、无望 。 大多数患者既有器质因素如额叶和基底 节区病变， 又有心理因素。 女性，神经功能受损重、失语、有并发 症、病前有抑郁史及社交障碍易脑卒中 后抑郁抑郁的评定zz常采用常采用zzZungZung自我评定量表：筛选自我评定量表：筛选zz汉密顿抑郁量表：评定严重程度 汉密顿抑郁量表：评定严重程度 zz老年抑郁量表：用于老年人老年抑郁量表：用于老年人诊断zz脑血管疾病诊断标准脑血管疾病诊断标准zz抑郁和焦虑障碍的诊断标准抑郁和焦虑障碍的诊断标准抑郁和焦虑是最常见的情绪 抑郁症、焦虑症的诊断 最好让精神、心理医生去下结论。 其他医生可描述为： 抑郁、焦虑情绪 抑郁、焦虑状态 抑郁、焦虑障碍一元论

11、诊断疾病受到挑战zz共病客观存在共病客观存在zz不应把功能性疾病和器质性疾病不应把功能性疾病和器质性疾病 对立起来对立起来zz心理和社会因素是影响人类健康心理和社会因素是影响人类健康 与致病的重要原因与致病的重要原因治疗zz脑血管疾病的治疗脑血管疾病的治疗zz心理治疗心理治疗zz抗抑郁和焦虑治疗抗抑郁和焦虑治疗zz脑血管疾病的治疗脑血管疾病的治疗zz扩血管、抗血小板、抗凝、溶栓、脑保护等扩血管、抗血小板、抗凝、溶栓、脑保护等zz康复治疗：康复治疗：脑卒中后抑郁通过康复治疗z减少神经功能受损的治疗z随着患者症状好转，身体独立性水平提高，抑 郁的根源易于消除。对表现眩晕脑供血不足常规处理zz急性期

12、（不超过急性期（不超过1 1周）周）zz抗胆碱能抗胆碱能zz抗组胺类抗组胺类zz止吐剂止吐剂zz安定类安定类zz倍他司汀倍他司汀zz类组胺类组胺zz血管扩张血管扩张zz前庭康复前庭康复心理治疗 ： 婚姻，家庭治疗 人际交往心理治疗 认知并发现抑郁的促发因素 解决人际交换问题 认知一行为治疗 帮助认识纠正自身信念的错误 缓解情感压力抗抑郁和焦虑治疗基本抗焦虑药: 苯二氮卓类药苯巴比妥类 丁螺环酮 其他具有抗焦虑作用的药物: 一些三环类（TCAs）,选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI） 受体拮抗剂（心得安等）如何使用BZs 抗焦虑： 短效作用 (24 hrs):地西泮 （diazepam）, 氯

13、硝安定（chlorazepate）,阿普唑仑（ alprazolam） (bid or tid) 用于催眠: 短效: 三唑仑, 米哒唑仑（用于入睡困难）中效:阿普唑仑、艾司唑仑 长效: 硝基安定, 氟安定（用于易醒和早醒 ）丁螺环酮 5-HT1A 受体弱激动剂 与BZ 受体无亲和力 不引起镇静和依赖 起效慢抗抑郁 三环类：丙咪嗪，阿密替林，多虑平，氯丙咪 四环药：马普替林，米安舍林 SSRIs：氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，西酞 普兰 SNRIS（双重抑制剂）：文拉法新 NaSSA （去甲肾上腺素能和特异性五羟色 胺能抗抑郁剂）：米氮平 5-HT拮抗回收抑制剂:曲唑酮 单胺氧化酶抑制剂：吗鲁贝胺选

14、择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs） SSRIs的优点 (与TCAs比较) : 几乎无抗胆碱能不良反应 抗组胺作用弱，镇静作用少，不增加食欲 无拮抗alpha1肾上腺受体的不良反应：很少引起体 位性低血压、心悸、 ECG异常、房室传导阻滞 极 少有药物过量的危险性 每天服药1次，很少需要调整剂量，使用方便 适用人群广泛 zz舒必利：有一定的舒必利：有一定的抗抑郁和焦虑抗抑郁和焦虑zz价格低价格低氟哌噻吨美利曲新（黛力新） 对神经递质的作用：黛力新黛力新 氟哌噻吨氟哌噻吨DA DA 起效起效美利曲新美利曲新5HT NE5HT NE 抗抑郁、焦虑作用是其主要性能抗抑郁、焦虑作用是其主要性能 。黛

15、力新的临床应用特点vv适用于：轻中度抑郁，焦虑，适用于：轻中度抑郁，焦虑，vv（脑血管疾病伴抑郁和焦虑障碍多为（脑血管疾病伴抑郁和焦虑障碍多为轻中度）轻中度）vv不适用于：严重抑郁症，惊恐障碍，不适用于：严重抑郁症，惊恐障碍， 强迫症强迫症黛力新的作用特点：zz起效快起效快zz不良反应很少不良反应很少zz安全性高安全性高zz病人乐于接受病人乐于接受zz突然停药也有停药反应突然停药也有停药反应抗抑郁和焦虑治疗用法注意：zz个体化、老年人量减少个体化、老年人量减少zz小量开始，尽可能使用最低有效剂量小量开始，尽可能使用最低有效剂量zz尽可能单一用药尽可能单一用药zz倡导全程逐渐减量倡导全程逐渐减量

16、一般为 一般为2 24 4个月，然后减量，服个月，然后减量，服2 23 3个个 月后再减半，观察月后再减半，观察1 12 2个月可停服。个月可停服。zz辩证论治辩证论治风阳上扰症状：主证加风阳上亢征治法：平肝潜阳，滋养肝肾。方药：天麻钩藤饮痰浊上蒙症状：主证加痰浊征治法：燥湿祛痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤。气血亏虚症状：主证加气血亏虚征治法：补养气血，健运脾胃。方药：归脾汤。中医药治疗zz若兼有失眠等症状，宜加夜交藤、炒枣若兼有失眠等症状，宜加夜交藤、炒枣 仁、远志、柏子仁等；仁、远志、柏子仁等；zz针灸治疗针灸治疗如何提高临床治愈率?zz鼓励病人早期就医鼓励病人早期就医zz准确评估病人临床综合征特点准确评估病人临床综合征特点zz将药物治疗与认知心理治疗联用将药物治疗与认知心理治疗联用zz选择安全有效的药物或合理联用选择安全有效的药物或合理联用zz改善依从性改善依从性zz坚持适量、充足疗程的治疗坚持适量、充足疗程的治疗