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1、 临 床 护 理 工 作中 的 伦 理 道 德上海交通大学护理学院 章惠英2009-9Learning objectives掌握 临床护理工作的道德原则；基础护理和临终护理的道德要求。熟悉 临终关怀的含义、任务和特点，尸体处置的道德要求。了解 临床护理工作的主要特点；整体护理的含义；临终关怀的历史沿革，死亡观的认识和死亡的标准。复 习基本原则： 防病治病救死扶伤实行社会主义人道主义全心全意为人民身心健康服务具体原则： 不伤害原则行善原则公正原则尊重原则道德规范的基本内容1p86热爱专业，立志献身一视同仁，平等待人刻苦钻研，履行责任言语谨慎，端庄可信互相尊重，待人宽容廉洁奉公，为社会尽义务教学内
2、容一.概述1.临床护理工作的主要特点2.临床护理工作的道德原则二.基础护理和整体护理的道德三.临终关怀与尸体处置中的伦理道德四.死亡的定义与标准的伦理分析五.安乐死的伦理问题六.死亡观教育警察把一个在街上发病的患者送到医院,医院接诊后说你们应缴费,警察说我们只负责送患者来治疗,没有义务缴费。医院说,我们是科室承包,若都像你们这样不交费,我们医院没办法生存。警察说，这个问题我们管不了，于是离开了医院。人道主义医院效率矛盾 伦理？第一节概 述一、临床护理工作的主要特点（一）广泛性：人的生命的各个时期、生活的各个方面，整个健康人群 （二）科学性：是一门独立的科学（三）艺术性：英国的南丁格尔：“人是各
3、种各样的，由于社会职业、地位、民族、信仰、生活习惯、文化程度不同，要使千差万别的人都得到治疗和康复所需要的最佳身心状态，这本身就是一门精细的艺术”护理艺术的本质就是掌握和研究病人心理二.临床护理工作的道德原则(一) 尊重患者原则(二) 最佳护理方案或最优化的护理原则(三) 密切合作，协同一致的原则(一)尊重患者原则是临床诊疗护理工作的出发点和落脚点。必须做到：1.平等对待患者 同样热情 同样关心 同样认真2.全心全意,精心护理 “两严”、“一准”、“一全”、“三个不”严格执行医嘱,严谨审慎,准确无误,全力以赴;毫不犹豫牺牲个人利益而服从患者的需要;不计名利、不计报酬，清廉正直(二) 最佳护理方
4、案或最优化的护理原则定义：作出护理诊断以后，选择最佳的护理方案，以最小的代价获得最佳效果最优化原则的内容： 1.疗效最佳： 2.损伤最小： 3.痛苦最轻： 4.耗费最少：(三) 密切合作，协同一致的原则医护人员必须树立整体观念，以病人的利益和健康为重，密切配合，优势互补.案例1 讨论患儿王某，男，3岁。因误服5ml的炉甘石洗剂到某医院急诊。急诊医生准备用25%硫酸镁20ml导泻，但将口服 误写成静脉注射。治疗护士拿到处方心想：“25%硫酸镁能静脉注射吗？似乎不能，但又拿不准。” 又想：“反正是医嘱，执行医嘱是护士的职责。” 于是，将25%硫酸镁20ml给患儿静脉注射，致使患儿死于高血镁的呼吸麻
5、痹。试问患儿死亡的原因是什么？护士违背了哪些道德规范？应如何理解医护人员的合作？ 案例 伦理分析：1.首先是医生粗心大意开错了处方，其次是治疗护士又错误地绝对执行，这是患儿死于高血镁所致的呼吸麻痹的直接原因。2.护士对用药途经怀疑，而不去找人商讨或提示医生，只是 “忠实” 地执行医嘱，从而违背了认真负责、尊重患儿生命价值以及精益求精的护理道德规范。3.她把医护之间理解成主从型关系，而不是互补、协作和互相监督关系，这也是造成护理事故的原因。 第二节基础护理与整体护理道德一.基础护理道德(morality of basic nursing)(一) 基础护理的特点1.基础护理工作的经常性与周期性2.
6、基础护理工作的整体性和协调性3.基础护理工作的科学性和普及性(二) 基础护理的道德要求1.热爱专业,安心本职2.认真负责,一丝不苟 : 严格执行“三查 七对”3.团结协作,彼此监督4.刻苦学习,精通业务5.严密观察,谨慎处置6.严格操作,按章行事案例讨论. 某医院儿科收治一名高热患儿，经医生初 诊“发热待查，不排除脑炎”。值班护士在观察中发现患儿精神越来越差，末梢循环不好，伴有谵语，但颈部不强直。于是值班护士又详细询问家长，怀疑是中毒性菌痢。经肛门指诊大便化验，证实为菌痢，于是及时报告医生。经医护密切配合治疗，患儿病情稳定。请对护士的行为作伦理分析，它符合哪些护理道德？ 案例（）伦理分析：护士
7、行为符合基础护理中 “热爱专业、安心本职” 的道德要求。由于该护士热爱护理职业，工作积极努力，刻苦钻研，做到技术上精益求精。因此能善于观察，发现问题，及时处理；护士行为符合基础护理中 “认真负责，一丝不苟”中“要仔细观察，及时为医生提供病情变化的信息” 的道德要求。由于护士对患儿仔细询问和检查，使疾病得到及时诊断，并积极配合医生治疗，使患儿病情稳定，这是体现基础护理的道德要求。该护士符合基础护理中 “团结协作、彼此监督” 的道德要求。在护理工作中能与医生密切配合，当病人病情发生变化时，及时处理和报告，体现了医护工作的整体性。 案例讨论 3：有一位因低血糖虚脱的患者，需静脉推注50%葡萄糖1支，
8、护士从50%葡萄糖药盒中取出一支药液，未经核对就给患者静脉推注。药液未注完，患者突然心跳骤停，护士发现后立即停止注射并进行抢救，但患者没能得救。事后分析原因，发现给患者推注的是10%的氯化钾。由此可见，认真负责，一丝不苟，是每位护理人员都要时刻铭记的。案例讨论 : 某医院有一位心肌梗死患者,在病情缓解后 的次日,护士为他做晨间护理时发现其四肢乏力 ,双手连手绢都拿不起,回答问题也变得烦躁,心 率较快。护士联想到前一天患者曾出现休克和 左心衰竭,用过抗休克药及利尿剂,可能是因排 尿过多补钾不足引起的低血钾症,经及时补钾治 疗,避免了可能因电解质紊乱引发心率失常的严 重后果。请对护士的行为作伦理分
9、析，它符合哪些护理道德？案例 伦理分析护理人员应不放过任何有疑义的发现，时刻把患者的安全放在心上这位护士的行为符合基础护理伦理道德“认真负责，一丝不苟”案例讨论 患者许某颅脑手术后已经拆线，一天患者午睡后发现枕头上潮湿，告诉了一位年轻护士，这位护士以为是患者因天热而出汗造成的，只把枕头翻了过来，未做任何细致检查。而当一位老护士知道后，即去仔细观察患者的头颅，并用酒精棉球轻轻揩擦头皮，终于发现了有一个针尖那么小的微孔在渗液，她断定是颅内压增高，脑脊液渗出造成的，立即报告了医师。医师随即采用腰椎穿刺减压和脱水等治疗措施，患者一周后痊愈出院。请对护士的行为作伦理分析，它符合哪些护理道德？ 案例讨论
10、伦理分析上述事例表明，缺乏护理科学知识和临床经验的护理人员是不可能及时发现病情的。 老护士行为符合基础护理中 “刻苦学习，精通业务” 的道德要求同时也告诉我们“严格观察、谨慎处置”关系到医疗质量，更关系到患者的安危。及时报告医师-护士行为符合基础护理中 “团结协作” 的道德要求二.整体护理道德(一)定义: 整体护理是以病人为中心,以现代护理观作指导,以护理程序为核心,将护理临床业务和护理管理各个环节系统化的护理工作模式.(二)整体护理是护理学历史发展的必然现代护理主要经历了三个阶段v以疾病为中心,v以病人为中心v以人健康为中心的：贯彻护理程序美国心理学家马斯洛提出的需要层次论 （ 人的需要分为
11、生理、安全、交往、尊 重和自我实现的需要等层次），在整体护理中，护理人员要认真分析患 者的不同情况及各自的基本需要，制定 并付诸实施有利于每个患者康复的合理 的护理计划，使整体护理更具有针对性 和可行性1977年美国精神病学和内科学教授恩格尔首次提出了新的医学模式：生物-心理-社会它要求义务人员在工作中，把患者看作是一个完整的人，既重视生理治疗，又重视心理治疗（三）整体护理的特点1.护理的整体性2.护理手段的科学性3.护理对象的参与性（四）整体护理的道德要求1、以病人为中心的整体护理的根本道德观念。2、更新观念，学无止境3、团结协作，密切配合，共同搞好护理第三节 临终关怀与尸体处置中的伦理道德
12、一、临终关怀（一）概念凡是由于疾病或意外事故而造成人体主要器官的生理功能趋于衰竭，生命活动趋向终结的状态，濒临死亡但尚未死亡者，谓之临终（一般6个月内死亡）临终关怀（Hospice）就是使病人在人生 的最后阶段处在安宁、舒适的状态，促使 病人在心理上能顺利进入死亡的“接受期”（与安乐死的区别P195）1 缓解痛苦2 对患者和家属提供生理和心理的照护3 维护死者尊严（二） 临终关怀的历史沿革临终关怀（hospice)一词源于西方宗教界.在西方：可追溯到中世纪西欧修道院为病重濒死的朝圣者、旅行者提供的照护在中国：可追溯到春秋战国时期人们对老者和死亡的关怀和照护。作为一门新兴交叉学科，在世界范围内开
13、展只有20 多年历史。国外：1967年 桑德斯博士在英国创办了圣克里斯多福临终关怀医院【2】 1971年 美国耶鲁大学护理学院主任弗洛伦斯斯沃尔特创建了美国第一所临终关怀病院-康涅狄格安息院【2】 至今 世界上已建立或正在筹建临终关怀机构的国家和地区已有40余个【3】 国内：1988年7月天津医学院成立了中国第一所临终关怀研究中心（26张床位)【2，3】 1988年10月上海市南汇县退休职工管委会创办了临终关怀护理院（80张床位）【2，3】 1992年北京市照护病危患者的松堂医院正式成立【3】 1996年华西医科大学建立了能与国际接轨的第一个姑息关怀病房【3】1995年8月上海市闸北区临汾街道
14、开展癌症病人临终关怀服务-开设安宁病房(现共有40张床位).（三）临终关怀的任务和特点：由以治愈为主的治疗（cure）转变为以对症疗法为主的照料（care）任务目的：缓解疼痛减轻痛苦提高质量维护尊严特点: n 做好患者的生活护理(以姑息疗法 palliative care为主)n 做好患者及家属的心理护理满足舒适安全的体位补充营养和液体生活护理 安排舒适的环境具体内容 保持排泄通畅注意病人的清洁卫生保证睡眠尽量减轻疼痛和痛苦心理护 理的具 体内容 :了解临终病人的心理和行为反应谈心、暗示等心理疏导组织活动：陪同回家“探亲” 布置临终室：“家”的感觉，挂一些图片团队：由社会各阶层（医师、护理人员
15、、社会工作者、宗教人士、志愿人员以及政府和慈善团体）组成的团体 库布斯罗斯（EkublerRoss）博士临终病人的心理和行为反应:否认阶段愤怒阶段协议阶段抑郁阶段接受阶段(四)临终关怀的伦理意义1. 人道主义在医学领域内的升华2. 体现了生命神圣、质量和价值的统一3. 表明了人类文明的进步4. 提高了临终关怀工作者的道德水平匈牙利的临终关怀匈牙利的临终关怀l已有50多年历史l自2004年起得到政府补贴l10张床位，均为单人病房l心理咨询和热线电话l每班有2名护士l另有医生、心理治疗师，志愿者 1995年8月上海市闸北区临汾街道开展癌症病人临终关怀服务-开设安宁病房(现共有40张床位). 离死亡
16、3-6天者入单间(有家属陪同). 入院后24h 完成安宁护理计划,病人和家属参与安宁护理方案评估修正,如痛(止痛方法可由病人自行选择),有何遗愿? 三要素: 社区(有志愿者)/家庭/患者三床联动: 老年护理病房/社区家庭病房/安宁病床 心理疏导-舒缓治疗(音乐,图书,大型鱼缸,挂条幅)+ 死亡观教育二、临终护理的道德要求（一）尊重和理解临终病人（二）尊重临终病人生活方式1.应尽量帮助病人实现自我护理以增加生活的乐趣2.尽量增加或积极安排患者与家属 、亲朋好友会面的机会和时间（三）保护临终病人的权利 保留自己的生活方式 保守隐私 参与医疗护理方案的制定 选择死亡方式； 保护性医疗制度：向临终患者或晚期肿瘤患者说明病情时，护理人员要和医师口径一致 ，语言温和，态度诚恳，患者该知道的要讲清楚， 使患者放心暂时还不能让患者知道的，要慎言守密 ，不可随心所欲地乱讲-要视是否符合患 者的根本利益，是否对患者及其家属负责和
