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1、急性冠脉综合征诊治质量控制急性冠脉综合征诊治质量控制标准标准ACSACS诊治解读诊治解读NSTE-ACS急性冠脉综合征（ACS）临床分类Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤 标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全 闭塞完全 闭塞正常或不确定UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗 STEMI：ST段抬高型心梗UA诊断标准
2、1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解2.心电图表现：心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新发或一过性ST 压低0.1mV，或T 波倒置0.2mV）3.心脏损伤标志物心肌损伤标志物不升高注： 心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断； 不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。参照卫生部2013年卫生行业标准：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准NSTE-MI诊断标准心肌损伤标志物增高或增高
3、后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99 百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：1缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）2心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST段压低0.1mV，或T波倒置0.2mV） NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长； 也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状； 与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等动态变化治疗方案选择及依据危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗主动脉内球囊反博术保守治疗在强化药物治疗的基础上， 中高危患者优先选择PCI或CAB
4、G对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后， 可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建5.1.1NSTE-ACS的危险分层：（1）所有NSTE-ACS患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层（2）所有NSTE-ACS患者均进行出血风险评估5.2NSTE-ACS治疗的质量控制标准NSTE-ACS患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案。NSTE-ACS危险分层NSTE-ACS危险分层有效指导临床决策临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连续的 过程;随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化 ，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行 个体化评估。早期风险评估的
5、目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发 ，以选择合适的二级预防。“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.”临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091
6、. AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:10201007.项目高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险特征但具备 下列任一条）低风险（无高、中度 风险特征但具备下列 任一条）病史48h内缺血症状恶化既往心肌梗死、脑血管疾病、冠 脉旁路移植术或使用阿司匹林胸痛特点长时间（20min）静息时胸痛长时间（20min）静息时胸痛 但目前缓解，有高或中度冠心病 可能；静息时胸痛（20min） 静息时胸痛，有中或 高度冠心病可能临床表现缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关 闭不全杂音或原杂音加重，第三心 音或新出现啰音或原啰音加重，低 血压、心动过速，年龄75岁年龄心电图
7、静息时胸痛伴一过性ST段改变（ 0.05mV），aVR导联ST段抬高 0.1mV，新出现束支传导阻滞或 持续性心动过速T波倒置0.2mV，病理性Q波胸痛时心电图正常或 无变化心脏损伤 标志物明显增高（即cTnT0.1ug/L）轻度增高（即cTnT0.01ug/L ，但 1403危险 级别GRACE 评分出院后6个月死亡风 险 (%)低危88 1188GRACE评分模型http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/ GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统 入院时8 项参数，包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏 骤停、肌酐值
8、等相关危险因素 出院时的9项参数，包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内PCI、院CABG、既往陈 旧心梗病史、心电图ST 段压低、心肌标记物水平、充血性心衰NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统危险因素积分危险因素积分 基线血细胞容积（%） 性别 120011112010 收缩压（mmHg） 12111 9010心力衰竭体征 911008否0 1011205是7 1211801外周血管疾病或卒中 1812003否0 2015是6ESC的NSTE-ACS新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险和远期预后进行评估。NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统
9、风险积分出血发生率（%）很低1203.1低21305.5中度31408.6高415011.9很高519119.5到达医院后立即使用药物缓解症状：无禁忌证的患者，立即口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭。抗血小板：n入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）。需要时给予负荷剂量。根据需要应用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。n根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。抗凝药物：n无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和/或出血风险、疗
10、效和/或安全性选择抗凝剂。n如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗栓药物。到达医院后立即使用药物他汀类药物：nNSTE-ACS患者均应给予强化他汀类药物治疗n准备行PCI的NSTE-ACS患者，推荐在PCI前使用大剂量负荷他汀治疗阿托伐他汀4080mg 或 瑞舒伐他汀20mg阻滞剂：除非不能耐受或有禁忌证，常规使用受体阻滞剂ACEI：除非不能耐受或有禁忌证，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗，对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用ARB冠脉血运重建治疗根据临床情况、危险分层、合并症和冠状动脉病变的程度和严重性选择血 运重建的最佳时间以及优先采用的方法（PC
11、I或CABG）。在强化药物治疗的基础上，中高危患者应根据临床情况尽早行冠状动脉造 影检查，以决定是否进行血运重建治疗及血运重建方式。低危患者经临床评估后再行决定是否行侵入性检查。对所有进行冠脉造影和/或PCI的患者术前评估对比剂肾损害风险，根据评 估结果采取预防措施。冠脉血运重建治疗PCI有下列情况时，可于2 小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI 者，实施PCI 治疗： 在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（cTnT 或cTnI）；新出现的ST 段明显压低；心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流；血流动力学不稳
12、定；持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后1248 小时内进行早期有创治疗冠脉血运重建治疗CABG对于左主干病变、3 支血管病变或累及前降支的2 支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选；对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施PCI干预的患者，如狭窄程度小于50%，仅小面积可能受累，病变或患者自身条件不允许，应积极药物治疗。治疗方案选择及依据在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发， 在完成冠脉造影和血运重建前血流动力 学不稳定的患者，可应用主动脉内球囊反搏术危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗主动脉内球囊反博术保守治疗在强化药物治疗的基础上， 中高危患者优先选择PCI或CABG对于
13、低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后， 可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建保守治疗对于低危的患者可先进行单纯药物治疗，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治疗等但对于存在再发心血管事件的危险者，或住院期间再发胸痛、心电图有缺血改变，心肌损伤标志物再次升高者应尽早或择期冠脉造影及PCI 治疗急性期ACS的病理生理基础周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006. Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.胶原胶原 暴露暴露 组织组织 因子因子血栓血栓斑块破裂斑块破裂 内皮损伤内皮损伤血管收
14、缩血管收缩血小板血小板活化活化血小板血小板 粘附、聚集、释放粘附、聚集、释放凝血酶凝血酶IIaIIa凝血酶原凝血酶原II II凝血凝血 瀑布瀑布纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白PF3PF3血流减慢血流减慢血块收缩血块收缩坚固坚固 非ST段抬高ACS是粥样硬化斑块破裂或侵蚀，激活血小板、凝血系统，导致血栓形成急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72. Vizioli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2
15、009;63(10):1509-15.* 罪犯病变：指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变 罪犯病变 / 斑块非罪犯病变 / 罪犯病变外斑块 斑块愈合缓慢 血栓残留 内皮功能长期受 损支架术后溶栓后PTCA后 血小板 激活、聚集血栓形成 ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍 持续存在，有较高的再发风险NSTE-ACS患者急性期和长期药物规范化治疗Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.急性期长期二级预防抗缺血和其它治疗n硝酸酯类、受体阻滞剂、ACEI
16、/ARB、CCB、他汀等非药物干预n戒烟、控制体重、适度运动等抗血小板治疗n阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷、 血小板GP IIb/a受体抑制剂等控制心血管危险因素降压、调脂、血糖管理抗凝治疗n肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠等药物治疗n抗血小板：阿司匹林、替格瑞 洛、氯吡格雷等nACEI/ARB，受体阻滞剂等选择用药抗心肌缺血治疗剂量推荐推荐及证 据水平硝酸酯类有胸痛或心肌缺血 表现的患者无禁忌症患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟 重复1次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭患者；起始剂 量5-10g/min，每3-5min以5-10g/min递增，一般不超 过200g/min，收缩压一般应不低于110mmHg，稳定后尽 快转口服I; AI; C钙通道阻滞剂应用受体阻滞剂 和硝酸酯类药物后 患者仍然存在心绞
