水电解质酸碱调节

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1、水、电解质代谢及酸碱平衡失调浙一医院综合ICU俞 超一、水、钠代谢和调节 体液的含量和组成 1，主要成分： 水、电解质 2，含 量：男性女性儿童成年老年瘦人肥胖人体液总量：男，60%；女，50-55%；新生儿及幼儿80%男性比女性体液总量约高5%人在不同年龄中所占比例不同一、水、钠代谢和调节 体液分布：细胞内外 1，细胞内液（男：40%，女：35%） 2，细胞外液（20%） 血浆占5%， 组织间液及细胞占15%体内水及电解质动态平衡取决于摄入和排出的平衡 正常人水平衡情况 入水(ml) 出水(ml)总 计 2750 2750必 需随 意必 需随 意饮饮 水6501000 尿7001000食物中

2、水750 皮肤500内生水350 肺400粪粪150共 计计1750100017501000二、水、钠代谢紊乱 渗透压障碍 容量障碍：容量不足 高容量状态水、钠代谢紊乱-渗透压平衡紊乱水钠代谢失常水过多失水高渗性失水（浓缩性高钠血症）低渗性失水（缺钠性低钠血症）等渗性失水 正常人钠平衡情况 每日需要量：4-6g，主要来自食盐，多余 则由肾脏排泄，多吃多排，少吃少排，不 吃不排。水钠摄入=水钠排出（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）进水不 足 失水过多H2O丢失钠丢 细胞外液呈高渗补给水或低渗溶液高渗性失水的临床表现 轻度失水(体重的2-3%)： 口发渴 尿量少 饮水多 中度失水(体重的4-6%)

3、： 口渴重 咽下难 心率快 皮肤干 重度失水(体重的7%以上)：躁谵幻 脱水热 可昏迷 休克现 肾衰竭高渗性失水的诊断 病史： 临床表现： 实验室检查：1，尿钠升高 2，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高 4，血清钠升高 145 mmol/L 5，血浆渗透压310 mOsm/L治则治则1 1）防治原发病；）防治原发病；2 2）补水为主，补钠为辅，补液以）补水为主，补钠为辅，补液以 5%-10%5%-10%葡萄糖为主，适量补葡萄糖为主，适量补Na+Na+ 。 注意：适当补钠及补钾 ( (先糖后盐先糖后盐) )。呕吐、腹泻、 胃肠引流、大量出汗、 大面积烧伤 只补水分，忽视钠补充钠丢失 H2O

4、丢失细胞外液呈低渗及时给予生理盐水补充血容量， 纠正低钠和低氯的低渗状态 钠丢失 H2O丢失细胞外液呈低渗（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症 ）低渗性失水的诊断 病史 临床表现 实验室检查:1 血钠20:1(正常10:1）低渗性失水的临床表现 轻度(血浆钠130mmol/l左右）：乏、少、渴、 晕、尿钠低 中度(血浆钠120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛 手足麻、静脉陷、血压低、尿钠无 重度(血浆钠110mmol/l左右）：休克木僵昏迷治则治则1 1）防治原发病）防治原发病2 2）合理补液）合理补液 可补充等渗透可补充等渗透 液严重时补充高渗液。液严重时补充高渗液。严重时抢救休克严重时抢救休

5、克等渗性失水的诊断 等渗性缺水的临床表现： 一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮 肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等， 但口 不渴。等渗性失水的诊断 病因： 1，消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等） 2，体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感 染或大面积烧伤等）等渗性失水的诊断 1，病史： 2，临床表现： 3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常； 尿比重升高，血液浓缩治则治则(1)(1)防治原发病防治原发病(2(2) )合理输液。补充等渗溶液合理输液。补充等渗溶液 为主，轻者口服等渗盐水；为主，轻者口服等渗盐水； 重者以静滴生理盐水为主，重者以静滴生理盐水为主， 适量输以适量输以5%10%5%10%的葡萄糖的

6、葡萄糖 液液( (先盐后糖先盐后糖) )水中毒 水中毒 又称水过多或稀释性低血钠 病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全 临床表现： 急性水中毒：脑水肿的表现 慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡 常被原发病掩盖 治疗：限制入水，增加排水，防重于治。容量不足 肾外丢失 胃肠道：最常见 皮肤：汗液丢失约700-1000ml/d，高温，高湿 丢失量明显增加。 呼吸道：约600ml/d,大量丢失见于过度通气。 肾内丢失 急性肾衰多尿期 慢性肾衰 利尿药物运用 肾上腺皮质功能不全容量不足-循环表现容量不足-体格检查 皮肤黏膜干燥 弹性减退 口腔黏膜干燥多呈深红色可伴有溃疡容量不足-实验室检查 血细胞比容

7、增高 尿比重增高 血钠浓度改变： 肾外丢失-20mmol/L-浓度降低 肾内丢失- 20mmol/L-浓度增高高容量状态-发病机制 肾脏疾病 慢性肝病 充血性心力衰竭 内分泌疾病高容量状态-临床表现 水肿：最常见 腹水 血压增高 肺水肿症状 抽搐 CVP过高高容量状态-实验室检查 血球压积减少、血浆蛋白浓度降低、血清 钠浓度可正常、尿钠排出（150mmol/L并伴有血渗 透压过高。 分类及原因：a.水摄入不足 b.水丢失过多 c.水转入细胞内 d.钠输入过多 e.肾排钠减少 f.特发性高钠血症高钠血症-临床表现 肌无力，尤以下肢偏重 脑细胞失水后的表现 神经先较兴奋，后转抑制 性格改变 肌张力

8、增高。腱反射亢进 抽搐、错乱、幻觉、昏迷甚至死亡高钠血症-治疗方案 补充水分 补水量测得血钠值正常血钠值体 重4 制止水分继续丢失 降钠不宜过快：按2mmol/L/h的速度，24 小时不超过10mmol/L钾代谢失常钾的功能(function)vv参与细胞代谢参与细胞代谢vv维持细胞膜静息电位维持细胞膜静息电位 vv调节渗透压和酸碱平衡调节渗透压和酸碱平衡 分布(distribution)： 98% 细胞内2% 细胞外 K+ 3.55.5mmol/L 排泄排泄(excretion) :(excretion) :肾肾（urine 80%urine 80%9090）肠肠 (feces 10(fec

9、es 10) )皮肤皮肤 (sweat)(sweat)钾平衡的调节跨细胞转移肾调节影响钾在细胞内外转移的因素 1. 激素：胰岛素，儿茶酚胺 2. 细胞外液的K+浓度 3. 酸碱平衡低钾血症(Hypokalemia)血钾浓度 3.5mmol/L原因和机制 1. 摄入不足 钾来源减少钾来源减少不吃也排低血钾 2. 失钾过多尿钾15mmol/L,消化液，皮肤丢 失尿钾20mmol/L， 肾失钾渗透性利 尿皮质激素、醛固酮 排钾性利尿剂 3.钾向细胞内转移胰岛素治疗碱中毒低钾性家族性周期性麻痹甲 亢临床表现 中枢神经系统：萎靡、倦怠、定向力减弱、反应 迟钝、嗜睡甚至昏迷 骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻

10、痹 胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、严重时出现麻 痹性肠梗阻 心血管系统：心律失常、轻度低钾表现为心动过 速、房早、室早；重度表现为室上性或者室性心 动过速及室颤。 肾脏：肾小管上皮细胞出现空泡样变性，可有肾 间质纤维化导致慢性间质性肾炎和肾功能衰竭。 多尿及低比重尿低钾特异性心电图表现 心电图的变化 复极延缓T波低平,出现U波 传导性P-R间期延长， P波幅度增高，QRS波增宽 自律性房性、室性期前收缩低钾分类 血钾在3.0-3.5mmol/L,为轻度低钾，症状 较少 血钾在2.5-3.0mmol/L，为中度低钾，可有 症状 血钾2.5mmol/L,为重度低钾，症状严重需重视如何补钾 （1）补

11、钾种类： 食物：进含钾丰富的食物 药物：氯化钾含钾13.4mmol/g 枸橼酸钾含钾9mmol/g 醋酸钾含钾10mmol/g 谷氨酸钾含钾4.5mmol/g L门冬氨酸钾镁溶液含钾 3.0mmol/10ml，镁3.5mmol/10ml需重视如何补钾 补钾量缺钾程度血清钾（mmol/L）补钾(mmol) 轻度缺钾 3.03.5 100 中度缺钾 2.53.0 300 重度缺钾 2.02.5 500 注：一般每日补钾不超过200mmol需重视如何补钾 补钾方法 食用含钾丰富的食物 口服补钾：首选10枸橼 酸钾或氯化钾缓释片 静脉补钾： 速度:700ml， 30ml/h 静脉补钾需稀释 高浓度补钾

12、60mmol/L需选择大静脉或中心静脉 注意补钾速度，防止一过性高血钾 难治性低血钾症，需注意纠正碱中毒、低镁血症 补钾如出现手足抽搐，应补钙 监测血钾，掌握停补钾指征高钾血症 血钾浓度 5.5mmol/L病因和发病机制 1. 排钾减少少尿 醛固酮 保钾性利尿剂 2. K+从细胞内逸出细胞损伤 酸中毒 高钾性周期性麻痹 3. 摄入钾过多 4. 血液浓缩临床表现 临床表现及解释 1对心脏的作用:心肌收缩力降低，心音低钝,心率减 慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。 2对神经、肌肉的影响:轻度血钾增高，神经、肌肉 兴奋性增加；严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻 痹等症状，呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象。 3. 对酸碱平衡的影响：高血钾时，可引起细胞内碱中 毒和细胞外酸中毒。特异性心电图变化 3期K+外流,复极加速 T波高尖，QT间期 缩短 传导性 P-R间期延长 P波形态逐渐消失，QRS波增宽，最后成正 弦波形 传导阻滞及自律性 心律失常保护心脏、降低血钾 钙剂：直接对抗高钾 碳酸氢钠：促使钾进入细胞内 50%葡萄糖、胰岛素或者-受体激动剂 排钾利尿剂 高渗盐水 离子交换树脂 血液透析或腹膜透析 其他：避免含钾食物、药物摄入；不用库存血 ，控制感染，减少细胞分解钙代谢异常低钙血症 血清钙低于 2.25mmol/L高钙血症血清钙高于2.75mmol/L 病因低钙血症