缺血性心脏病的代谢治疗

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1、缺血性心脏病的能量代谢治疗缺血性心脏病的能量代谢治疗PCIPCI适合于适合于 中等范围以上的心肌缺血或存活心肌的证据中等范围以上的心肌缺血或存活心肌的证据 伴有伴有LADLAD受累的单双支病变，能进行完全血管重建者受累的单双支病变，能进行完全血管重建者 PCIPCI成功率高、手术风险低、成功率高、手术风险低、RSRS低的病变低的病变 能够进行完全性血管重建的多支病变能够进行完全性血管重建的多支病变 有外科手术禁忌证，或要经历非心脏大外科手术者有外科手术禁忌证，或要经历非心脏大外科手术者 急性冠状动脉综合征，尤其是急性冠状动脉综合征，尤其是AMIAMI患者患者 选择外科手术情况选择外科手术情况

2、DMDM、多支血管弥漫病变、多支血管弥漫病变 LVLV功能减退、左主干功能减退、左主干 伴有伴有LADLAD开口病变的多支病变开口病变的多支病变 通过通过PCIPCI不能达到完全血管重建不能达到完全血管重建 无前壁无前壁MIMI者者LADLAD闭塞，闭塞，PCIPCI不能成功者不能成功者药物治疗的适应症药物治疗的适应症 病变狭窄小于病变狭窄小于50%50% 无大面积心肌缺血证据无大面积心肌缺血证据 二级分支病变二级分支病变 非非LADLAD开口或近端的不能血管重建的单支病变开口或近端的不能血管重建的单支病变 稳定性心绞痛一线药物：阿司匹林、他汀类药物稳定性心绞痛一线药物：阿司匹林、他汀类药物

3、、ACEIACEI、受体阻滞剂等受体阻滞剂等缺血性心脏病的事件链缺血性心脏病的事件链危险因素：危险因素：脂质异常 无症状缺血 脂质异常 无症状缺血 吸烟 心绞痛 心衰 高 吸烟 心绞痛 心衰 高 血压 心肌梗死 血压 心肌梗死 缺血性心肌病 糖尿病 缺血性心肌病 糖尿病 ASAS ICDICD 死亡 死亡 腹型肥胖 原发性心脏骤停 腹型肥胖 原发性心脏骤停 社会心理因素 或猝死 社会心理因素 或猝死 针对心血管事件链采取的治疗针对心血管事件链采取的治疗 针对危险因素治疗 调脂治疗，戒烟，抗针对危险因素治疗 调脂治疗，戒烟，抗 高血压治疗，控制糖尿病，减肥，调整心高血压治疗，控制糖尿病，减肥，调

4、整心 理因素等理因素等 抗凝治疗，抗血小板治疗抗凝治疗，抗血小板治疗 心肌由于缺血和缺氧引起的一系列代谢问心肌由于缺血和缺氧引起的一系列代谢问 题，如能量代谢问题，钾钠镁的失衡题，如能量代谢问题，钾钠镁的失衡 问题，局部的酸中毒问题等，也是需要关问题，局部的酸中毒问题等，也是需要关 注的问题注的问题心脏的供能方式心脏的供能方式酮体酮体乳酸乳酸游离脂肪酸游离脂肪酸葡萄糖葡萄糖 在正常情况下心肌供氧以葡萄在正常情况下心肌供氧以葡萄 糖有氧氧化为主糖有氧氧化为主正常心脏代谢（正常心脏代谢（1 1） 心肌产能要求大量的氧供心肌产能要求大量的氧供 心肌平时对血中氧摄取已近最大心肌平时对血中氧摄取已近最大

5、心肌细胞摄取血液氧含量心肌细胞摄取血液氧含量65657575其他组织则仅摄取其他组织则仅摄取10102525 氧供需再氧供需再难从血液中更多地摄取氧难从血液中更多地摄取氧依靠增加冠脉血流量来提供依靠增加冠脉血流量来提供正常心脏代谢（正常心脏代谢（2 2） 正常情况冠状循环有储备力量正常情况冠状循环有储备力量血流量可随生理情况而变化血流量可随生理情况而变化剧烈体力活动冠脉适当扩张剧烈体力活动冠脉适当扩张血流量可血流量可到休息时到休息时6 67 7倍倍缺氧时冠脉扩张，血流量缺氧时冠脉扩张，血流量4 45 5倍倍心肌缺血时能量代谢的变化心肌缺血时能量代谢的变化 糖代谢糖代谢： 有氧氧化受限有氧氧化受

6、限 糖酵解为在无氧状态下的有效代谢方式，糖酵解为在无氧状态下的有效代谢方式， 在有限底物情况下有效的供能方式，同时在有限底物情况下有效的供能方式，同时 乳酸生成，可以使心肌细胞受损乳酸生成，可以使心肌细胞受损 脂代谢脂代谢： 脂肪酸氧化脂肪酸氧化 脂酰辅酶脂酰辅酶A A经过脱氢，加水，经过脱氢，加水， 再脱氢，硫解成为乙酰辅酶再脱氢，硫解成为乙酰辅酶A A 缺氧时受限，导致游离脂肪酸堆积缺氧时受限，导致游离脂肪酸堆积 心肌缺血时能量代谢的变化心肌缺血时能量代谢的变化 心肌代谢的能量来源心肌代谢的能量来源90%90%来自于来自于FFAFFA和葡萄和葡萄 糖代谢所产生的能量，其中主要的是葡萄糖代谢

7、所产生的能量，其中主要的是葡萄 糖代谢糖代谢 在缺血缺氧的环境下，心肌的葡萄糖有氧在缺血缺氧的环境下，心肌的葡萄糖有氧 代谢障碍，此时心肌的能量来源则靠葡萄代谢障碍，此时心肌的能量来源则靠葡萄 糖的酵解糖的酵解 葡萄糖酵解的意义在于氧供不足的情况下葡萄糖酵解的意义在于氧供不足的情况下 ，迅速分解葡萄糖产生能量供给机体心肌，迅速分解葡萄糖产生能量供给机体心肌 需要需要心肌缺血时能量代谢的变化心肌缺血时能量代谢的变化 能量代谢异常在心肌损伤发生的初始阶段就已经能量代谢异常在心肌损伤发生的初始阶段就已经 发生发生 我们已有的研究发现我们已有的研究发现: :通过电镜细胞化学的研究证通过电镜细胞化学的研

8、究证 实在心肌细胞没有发生形态学改变之前实在心肌细胞没有发生形态学改变之前, ,心肌细胞心肌细胞 线粒体呼吸酶的重要标志酶琥珀酸脱氢酶线粒体呼吸酶的重要标志酶琥珀酸脱氢酶(SDH)(SDH) 的活性就已经降低的活性就已经降低. .如果去除危险因素如果去除危险因素,SDH,SDH活性活性 可以恢复可以恢复, ,心肌细胞的结构能够保持正常心肌细胞的结构能够保持正常 在在9090年代初期我们就在国内较早提出年代初期我们就在国内较早提出, ,心肌细胞能心肌细胞能 量代谢障碍是心肌细胞损伤的始动因素之一量代谢障碍是心肌细胞损伤的始动因素之一心肌缺血时能量代谢的变化心肌缺血时能量代谢的变化心肌缺血与缺氧引

9、起的心脏改变心肌缺血与缺氧引起的心脏改变 结构改变 心脏重塑结构改变 心脏重塑 功能异常 心肌顿抑、心肌冬眠功能异常 心肌顿抑、心肌冬眠 心血管事件发生时，既有不可逆的部分心心血管事件发生时，既有不可逆的部分心 肌发生坏死；同时还有存活心肌，包括顿肌发生坏死；同时还有存活心肌，包括顿 抑心肌、冬眠心肌与正常心肌抑心肌、冬眠心肌与正常心肌 如何提高存活心肌的能力问题值得我们关如何提高存活心肌的能力问题值得我们关 注注心肌顿抑心肌顿抑与冬眠心肌与冬眠心肌 心肌顿抑心肌顿抑(myocardial stunning)(myocardial stunning)缺血后引起的短缺血后引起的短 期功能障碍，并

10、且能自行恢复者为心肌顿抑期功能障碍，并且能自行恢复者为心肌顿抑 冬眠心肌冬眠心肌(hibernating myocardium)(hibernating myocardium)如存活心肌如存活心肌 反复发生顿抑，导致的持续功能障碍，称为冬眠反复发生顿抑，导致的持续功能障碍，称为冬眠 心肌冬眠心肌有功能性冬眠和结构性冬眠心肌冬眠心肌有功能性冬眠和结构性冬眠 功能性冬眠指心肌细胞没有结构改变，能对类似功能性冬眠指心肌细胞没有结构改变，能对类似 多巴胺等物质的收缩刺激做出反应多巴胺等物质的收缩刺激做出反应 结构性冬眠指心肌细胞丢失收缩蛋白，但细胞膜结构性冬眠指心肌细胞丢失收缩蛋白，但细胞膜 仍保持完

11、整性，所以心肌细胞是活的仍保持完整性，所以心肌细胞是活的 目前认为冬眠心肌是心肌对缺血的一种反应，是目前认为冬眠心肌是心肌对缺血的一种反应，是 慢性缺血性心脏病的一种表现慢性缺血性心脏病的一种表现心肌能量学与能量代谢药物治疗的概念心肌能量学与能量代谢药物治疗的概念 心肌能量学：系研究心肌能量代谢、需氧心肌能量学：系研究心肌能量代谢、需氧 与供氧平衡和心脏作功关系的一门科学与供氧平衡和心脏作功关系的一门科学 心肌能量代谢药物治疗：是指药物在不明心肌能量代谢药物治疗：是指药物在不明 显改变心率、血压和冠状动脉血流的前提显改变心率、血压和冠状动脉血流的前提 下，通过改善能量代谢过程，使心肌细胞下，通

12、过改善能量代谢过程，使心肌细胞 能获得更多的能量物质，来满足细胞保持能获得更多的能量物质，来满足细胞保持 完整性，实现心肌细胞生理功能需要的一完整性，实现心肌细胞生理功能需要的一 种方法种方法心肌能量代谢治疗的方法心肌能量代谢治疗的方法 心肌能量代谢治疗的主要方法以刺激糖代心肌能量代谢治疗的主要方法以刺激糖代 谢和抑制脂肪酸代谢谢和抑制脂肪酸代谢 目前用于干预能量代谢的方法有目前用于干预能量代谢的方法有 GIK(GIK(葡萄糖胰岛素钾葡萄糖胰岛素钾) )注射液注射液 曲美他嗪曲美他嗪 左卡尼汀左卡尼汀 磷酸肌酸磷酸肌酸(CP)(CP) , ,二磷酸果糖二磷酸果糖(FDP)(FDP) 辅酶辅酶Q

13、10Q10葡萄糖胰岛素钾注射液葡萄糖胰岛素钾注射液 （GIKGIK） 已经应用已经应用4040余年，研究表明其能够缩小梗余年，研究表明其能够缩小梗 死面积，促进心功能恢复死面积，促进心功能恢复 对有存活心肌的慢性心功能不全者，对有存活心肌的慢性心功能不全者，GIKGIK能能 够不依赖血流动力学和儿茶酚胺的影响，够不依赖血流动力学和儿茶酚胺的影响， 产生改善室壁运动分数，提高心肌收缩速产生改善室壁运动分数，提高心肌收缩速 度，降低收缩末期容量的效应度，降低收缩末期容量的效应葡萄糖胰岛素钾注射液葡萄糖胰岛素钾注射液 （GIKGIK） 20042004年年AHAAHA发表加拿大学者完成的一项随发表加

14、拿大学者完成的一项随 机对照临床研究报告表明大剂量机对照临床研究报告表明大剂量GIKGIK并不能并不能 显著降低病死率、心脏骤停和心原性休克显著降低病死率、心脏骤停和心原性休克 的发生率的发生率 但亚组分析表明但亚组分析表明GIKGIK治疗组复发性心肌缺血治疗组复发性心肌缺血 的发生率降低的发生率降低1515，有显著差异，有显著差异葡萄糖胰岛素钾注射液葡萄糖胰岛素钾注射液 （GIKGIK） 国内范谦等的研究证实，国内范谦等的研究证实，GIKGIK早期应用可以早期应用可以 明显改善心肌缺血再灌注损伤明显改善心肌缺血再灌注损伤, ,改善心脏功改善心脏功 能。但这种作用在损失发生能。但这种作用在损失

15、发生1 1小时后则明显小时后则明显 减轻减轻 在相关治疗的基础上，在相关治疗的基础上，GIKGIK的使用仍应是一的使用仍应是一 种选择种选择辅酶辅酶Q10(Q10(能气朗，癸烯醌能气朗，癸烯醌) ) 辅酶辅酶Q10Q10具有促进氧化磷酸化反应和保护生具有促进氧化磷酸化反应和保护生 物膜完整性的功能，是细胞呼吸和细胞代物膜完整性的功能，是细胞呼吸和细胞代 谢的激活剂谢的激活剂 改善氧的利用改善氧的利用 改善缺血状态下心肌线粒 改善缺血状态下心肌线粒 体的呼吸调节率以及低下的体的呼吸调节率以及低下的ATPATP合成率合成率 保护心肌保护心肌 有抗氧化和稳定细胞膜的作用 有抗氧化和稳定细胞膜的作用, , 抑制再灌注引起的自由基大量产生抑制再灌注引起的自由基大量产生辅酶辅酶Q10(Q10(能气朗，癸烯醌能气朗，癸烯醌) ) 改善心功能改善心功能 对缺血再灌注造成的心肌收 对缺血再灌注造成的心肌收 缩力下