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1、颅脑创伤诊疗指南和操作颅脑创伤诊疗指南和操作 规范规范1 1本科就颅脑创伤的诊疗指南和操作本科就颅脑创伤的诊疗指南和操作 规范做一个比较全面的介绍，旨在规范做一个比较全面的介绍，旨在 更好的指导临床的诊断和治疗更好的指导临床的诊断和治疗 n n首先介绍颅脑创伤的分级。其后是主要内首先介绍颅脑创伤的分级。其后是主要内 容，包括六个方面：容，包括六个方面： n n一、颅脑创伤的急诊治疗原则一、颅脑创伤的急诊治疗原则n n二、颅脑创伤常见类型和其诊断治疗原则二、颅脑创伤常见类型和其诊断治疗原则 n n三、颅脑创伤的围手术期处理原则三、颅脑创伤的围手术期处理原则 n n四、颅脑创伤手术操作规范四、颅脑
2、创伤手术操作规范 n n五、颅脑创伤的预后五、颅脑创伤的预后 n n六、颅脑创伤风险评价六、颅脑创伤风险评价 2 2一、颅脑创伤的分级一、颅脑创伤的分级n n颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥 分级评分（分级评分（Glasgow-GGSGlasgow-GGS昏迷评分）。所昏迷评分）。所 有颅脑外伤的病人在处理的时候，都要参有颅脑外伤的病人在处理的时候，都要参 考此评分，并在病例上有详细的记录。此考此评分，并在病例上有详细的记录。此 评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反 应、语音反应和运动反应。这三部分相对应、语音反应和运
3、动反应。这三部分相对 应的分值加起来就是病人的昏迷评分，评应的分值加起来就是病人的昏迷评分，评 分最低是分最低是3 3分，最高是分，最高是1515分。分数越高，说分。分数越高，说 明病人的相对病情越轻。明病人的相对病情越轻。 3 3Glasgow-GGSGlasgow-GGS昏迷评分昏迷评分 n n分值分值 睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应 n n6 6 能按吩咐完成动作能按吩咐完成动作n n5 5 能正确对答能正确对答 刺痛时能定位刺痛时能定位 n n4 4 能自行睁眼能自行睁眼 对话不正确、胡言乱语对话不正确、胡言乱语 刺痛逃避刺痛逃避 n n3 3 呼之能睁眼呼之能睁
4、眼 词语不清词语不清 刺痛屈曲刺痛屈曲n n2 2 刺激能睁眼刺激能睁眼 仅能发音仅能发音 刺痛过伸刺痛过伸n n1 1 不能睁眼不能睁眼 不能发音不能发音 不动不动 4 4问题问题n n颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥 分级评分（分级评分（Glasgow-GGSGlasgow-GGS昏迷评分）昏迷评分）, ,评评 分具体内容一般不包括病人的（分具体内容一般不包括病人的（ ）。）。n nA.A.闭眼反应闭眼反应 n nB.B.睁眼反应睁眼反应 n nC.C.语音反应语音反应 n nD.D.运动反应运动反应 5 5解析：解析：Glasgow(GCS)Gla
5、sgow(GCS)昏迷评分昏迷评分 国际通用的评价标准。国际通用的评价标准。13-1513-15分为轻分为轻 型，型，9-129-12分为中型，分为中型，3-83-8分为重型。分为重型。6 6解析解析n n美国美国TCDBTCDB中中GCSGCS评分与病人预后。此是评分与病人预后。此是9191 年的年的NeurosurgNeurosurg杂志上美国的一个创伤数据杂志上美国的一个创伤数据 库中的一个大宗病例分析。此表提示格拉库中的一个大宗病例分析。此表提示格拉 斯哥昏迷指数评分越低，相应的死亡率就斯哥昏迷指数评分越低，相应的死亡率就 越高。图表中红色代表死亡率，绿色表示越高。图表中红色代表死亡率
6、，绿色表示 病人恢复比例。如果格拉斯哥昏迷指数是病人恢复比例。如果格拉斯哥昏迷指数是3 3 分，即病人既不能睁眼，也不能活动、说分，即病人既不能睁眼，也不能活动、说 话，其死亡率在话，其死亡率在70%70%到到80%80%。7 7二、颅脑损伤急诊救治原则二、颅脑损伤急诊救治原则n n（一）危重昏迷病人抢救及转运（一）危重昏迷病人抢救及转运n n遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并迅遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并迅 速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并 复合伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗休复合伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗
7、休 克治疗，即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏克治疗，即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏 的平稳。的平稳。 n n如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转送如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转送 。因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可。因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可 能由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持能由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持 呼吸道通畅，必要时就地气管插管。呼吸道通畅，必要时就地气管插管。 8 8（一）危重昏迷病人抢救及转运（一）危重昏迷病人抢救及转运n n对于危重病人，在转运过程中要随时动态对于危重病人，在转运过程中要随时动态 监测心跳、呼吸，脉搏
8、、血氧等指标。监测心跳、呼吸，脉搏、血氧等指标。 n n车祸伤、坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者车祸伤、坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者 ，搬运时要小心并按常规佩戴颈托，否则，搬运时要小心并按常规佩戴颈托，否则 可能由于搬运过程中加重颈椎损伤而造成可能由于搬运过程中加重颈椎损伤而造成 后期病人截瘫，后果严重，应尽量避免。后期病人截瘫，后果严重，应尽量避免。9 9（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置 及急诊救治原则及急诊救治原则n n急诊颅脑创伤病人接诊处置规范：急诊颅脑创伤病人接诊处置规范： n n第一，监测生命体征，观察意识状态。病第一，监测生命体征，观察意识状态。病 人是否
9、清醒与其预后有相当大关系。相对人是否清醒与其预后有相当大关系。相对 说清醒的病人症状比较轻，昏迷的病人比说清醒的病人症状比较轻，昏迷的病人比 较重，需要优先处理。较重，需要优先处理。 n n第二，询问病情，确定第二，询问病情，确定GCSGCS评分及分型。需评分及分型。需 向病人本人，如昏迷向随行人员、救护车向病人本人，如昏迷向随行人员、救护车 医护人员询问受伤情况。根据格拉斯哥昏医护人员询问受伤情况。根据格拉斯哥昏 迷指数，做出准确评分，确定病人轻、中迷指数，做出准确评分，确定病人轻、中 、重类型。、重类型。 1010（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置 及急诊救治原则
10、及急诊救治原则n n第三，全身系统检查，确定有无多发伤、第三，全身系统检查，确定有无多发伤、 复合伤。如车祸或坠落伤，一定考虑有无复合伤。如车祸或坠落伤，一定考虑有无 合并肋骨骨折、血气胸等。合并肋骨骨折、血气胸等。 n n第四，及时行头颅第四，及时行头颅CTCT检查。此对判断病人检查。此对判断病人 有无颅内出血，颅骨骨折很重要。有无颅内出血，颅骨骨折很重要。1111（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置 及急诊救治原则及急诊救治原则n n急诊救治原则急诊救治原则 n n第一，是抢救生命第一，是抢救生命 。n n第二，解除脑疝。对于脑外伤者要降低颅第二，解除脑疝。对于脑外
11、伤者要降低颅 内压，因为颅内压持续增高容易导致脑疝内压，因为颅内压持续增高容易导致脑疝 ，最后危急病人生命。要及早解除脑疝对，最后危急病人生命。要及早解除脑疝对 于脑组织的压迫。于脑组织的压迫。 n n第三，重视复合伤的治疗，不能单考虑头第三，重视复合伤的治疗，不能单考虑头 部情况。部情况。1212（三）各种类型的急诊手术（三）各种类型的急诊手术n n此是神经外科的基础。神经此是神经外科的基础。神经 外科最主要的工作是脑和脊外科最主要的工作是脑和脊 髓的手术，脑外伤的手术是髓的手术，脑外伤的手术是 各种手术的基础，也是广大各种手术的基础，也是广大 基层医院最主要的工作。基层医院最主要的工作。
12、1313手术主要包括以下基本类型手术主要包括以下基本类型 n n第一是头皮清创缝合手术。第一是头皮清创缝合手术。 n n第二是颅骨骨折手术。第二是颅骨骨折手术。 n n第三是开颅血肿清除术，颅内血肿包括硬膜外血第三是开颅血肿清除术，颅内血肿包括硬膜外血 肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿，或脑肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿，或脑 干的血肿。干的血肿。 n n第四，血肿钻孔引流术，针对液化的慢性硬膜下第四，血肿钻孔引流术，针对液化的慢性硬膜下 血肿。血肿。 n n第五，去骨瓣减压术，针对弥漫性脑肿胀或外伤第五，去骨瓣减压术，针对弥漫性脑肿胀或外伤 后脑梗塞等以降低颅内压挽救病人生命。后脑
13、梗塞等以降低颅内压挽救病人生命。 1414三、颅脑创伤诊断和治疗原则三、颅脑创伤诊断和治疗原则n n颅脑损伤从外到内包括头皮损伤、颅骨骨颅脑损伤从外到内包括头皮损伤、颅骨骨 折和脑损伤。折和脑损伤。 n n脑损伤又分为脑震荡、脑挫裂伤、脑干损脑损伤又分为脑震荡、脑挫裂伤、脑干损 伤、外伤性颅内血肿和开放性颅脑损伤。伤、外伤性颅内血肿和开放性颅脑损伤。 n n脑震荡比较轻。脑震荡比较轻。 1515慢性硬膜下血肿（慢性硬膜下血肿（MRIMRI）1616（一）（一） 头皮损伤头皮损伤n n头皮损伤也有具体分型。单纯的头皮血肿头皮损伤也有具体分型。单纯的头皮血肿 ，头皮表面没有明显的伤口，大多情况下，
14、头皮表面没有明显的伤口，大多情况下 不需处理。但是对于儿童的比较大的皮下不需处理。但是对于儿童的比较大的皮下 血肿，或者血肿长时间没有吸收，造成局血肿，或者血肿长时间没有吸收，造成局 部张力，病人有严重的头痛症状，必要时部张力，病人有严重的头痛症状，必要时 可以做穿刺，引流血肿。可以做穿刺，引流血肿。 1717（一）（一） 头皮损伤头皮损伤n n头皮裂伤需要做清创缝合。如果头皮裂伤头皮裂伤需要做清创缝合。如果头皮裂伤 见于车祸、坠落伤或暴力损伤，要注意伤见于车祸、坠落伤或暴力损伤，要注意伤 口感染问题，清创时不要遗留异物。大面口感染问题，清创时不要遗留异物。大面 积的头皮撕脱伤，不能在急诊做单
15、纯的清积的头皮撕脱伤，不能在急诊做单纯的清 创缝合，需到手术室。如果面积非常大，创缝合，需到手术室。如果面积非常大， 需要到有整形外科手术条件的医院，另做需要到有整形外科手术条件的医院，另做 一些头皮血管的吻合等。一些头皮血管的吻合等。 n n另外要注意常规注射破伤风毒素，另外要注意常规注射破伤风毒素，2424小时小时 内肌肉注射，内肌肉注射，1500U1500U。1818（二）颅骨骨折（二）颅骨骨折n n颅骨骨折也有不同的类型。单纯的线状骨折大多颅骨骨折也有不同的类型。单纯的线状骨折大多 情况下是不需要外科处理的。情况下是不需要外科处理的。 n n颅底骨折有一些特殊的症状和体征，前颅洼底的颅底骨折有一些特殊
