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1、脓毒性休克护理查房1查房内容 1）病史介绍疾病相关知识介绍 2）护理诊断措施 3）病史演变过程 4）护理措施与评价2病人基本情况介绍 入院情况：患儿 李炳燚 男，4岁。主因：发热3 天，精神差1天于2015-09-26 11:15入院。 现病史：患儿缘于入院前3天无明显诱因出现发 热，热型不规则，体温最高达40，热峰2-3次/ 日，无寒战及抽搐，无易惊及肢体抖动，无咳喘 及呼吸困难，院外给予灌肠治疗3天（具体不详 ），效果差；近1天来患儿精神、进食水差，多 睡，无意识障碍及昏迷，呕吐4次，为胃内容物 ，量中等，无鲜血及咖啡样物质，无腹胀、腹泻 及便血等。 既往史：体健，否认传染病人接触史及家族
2、遗传 性疾病史，否认特殊药物及毒物接触史。3 入院一般情况评估 患儿，男，4岁，汉族，河北黄骅市人。 医疗担负形式：自费 病史陈述：父母，信息可靠。 身体评估：T 37.7 BP70/40mmHg P170次/分 R 60次/分，神志清楚，精神反应差，呼吸促，约 60次/分。面色灰白，周身无皮疹及出血点，全身 浅表淋巴结未及明显肿大。口唇苍白，吸气三凹 征阳性，咽部充血，未见疱疹。两肺呼吸音粗， 心率170次/分，腹软，肝脾不大，四肢活动可， 双侧巴氏征阴性。毛细血管再充盈时间5秒，脉搏 细弱，肢端湿冷（至双侧踝关节10cm）。4辅助检查 血常规示血红蛋白浓度:124g/L、中性粒细胞百分比
3、:90.4%、血小板:435109/L、红细胞数目:4.711012/L、 白细胞数目:36.83109/L。 CRP 91ug/ml PCT 14ng/ml 尿常规示酮体3+、蛋白质2+。 腹部彩超未见明显异常。 微量血糖7.4mmol/L 血气分析：剩余碱:-18mmol /L、碳酸氢根离子:9.2mmol /L、二氧化碳分压:20.5mmHg、酸碱度:7.259、血红蛋白 氧饱和度:99%、总二氧化碳:10.0mmol/L。 心电图示窦性心动过速。5 入院初步诊断：1.脓毒症2.脓毒性休克3.代谢性酸中毒6诊疗经过 入院后立即抱入抢救室，迅速建立两条液路，一路给予生 理盐水扩容（20ml
4、/kg次 10-20min推注，连续3次） 、 多巴胺5ug/kgmin静点（改善微循环 ），一路给予盐酸 去甲万古霉素联合头孢曲松（罗氏芬）抗感染，甲泼尼龙 琥珀酸钠抗炎及静点磷酸肌酸钠，奥美拉唑，电解质液。 禁食水，心电血氧监测及血压监测，重症监护。抽血检验 。40分钟患儿经扩容后循环有改善，患儿体温37.3、 血压90/60mmHg、心率150次/分、呼吸48次/分，精神及 面色稍好转、毛细血管再充盈时间3秒、末梢转暖。于 12:45化验室回报代谢性酸中毒（失代偿期），给予5%碳 酸氢钠静点，继续给予输液治疗，患儿测得血压 100/70mmHg将多巴胺调为3ug/kgmin。患儿神志清楚
5、， 精神差，多汗，无力，面色发黄，患儿复查血气代谢性酸 中毒已纠正。7 入院48小时：患儿体温正常，心率在100- 140次分之间，呼吸在28-36次/分之间， BP100/60mmHg，鼻导管吸氧下，血氧饱 和度在95%以上，无嗜睡及烦躁不安。大 便未排，尿量不少，神志清楚，精神好转 ，面色、口唇红润，吸气三凹征阴性，脉 搏有力，毛细血管再充盈时间3s。目前 多巴胺泵速2ug/kg.min，继续昨日治疗。于 22:00呼吸心率平稳，血压正常，末梢循环 好，遵医嘱停多巴胺组。8辅助检查复查 血常规示血红蛋白浓度:118g/L、中性粒细胞百分 比:65.5%、血小板:365109/L、红细胞数目
6、 :4.561012/L、白细胞数目:11.08109/L CRP77ug/ml PCT3.7ng/ml 胸片示两肺纹理增多、左下肺可见斑片状影 血培养结果回报阴性 提示炎症指标较前均有所下降9知识回顾 定义： 休克是指各种原因（如大出血创伤烧伤 感染过敏心泵衰竭）引起的血液循环障碍 ，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导 致各重要器官功能代谢紊乱的复杂的全身 性病理过程10二、休克的原因和分类按病因分类 失血性休克 创伤性休克 烧伤性休克 感染性休克 心源性休克 过敏性休克 神经源性休克11定义 脓毒症是指感染引起的全身炎症反应综合 征。 脓毒症出现循环功能障碍称脓毒性休克。12临床表现 脓毒
7、性休克代偿期（早期）临床表现符合下列6 项中的3项： (1)意识改变、烦躁不安或萎靡、表情淡漠、意识 模糊，甚至昏迷，惊厥（多见于失代偿期） (2)皮肤改变，面色苍白发灰，紫绀，皮肤花纹， 四肢凉 (3)心率脉搏，外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快13 (4)CRT3s（需除外环境温度影响） (5)尿量1ml/(kg.h) (6)代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代 谢性因素）14需要快速做心肺功能评价及心肺功能支持的指征 呼吸次数 60次/分 心率 儿童 5岁 80或 180次/分儿童5岁 160次/分用力呼吸（吸气肋胸凹陷.鼻翼扇动.哼声）青紫或血红蛋白饱和度低清醒程度的改变（异常的激惹或嗜睡或
8、对家长无反应）惊厥发热伴瘀点创伤烧伤面积 体表面积的10%.15皮肤的颜色和温度 在一个温暖的环境中，孩子的整个躯体和 四肢的皮肤颜色和温度应当是一致的。 如果孩子发生低氧血症或者灌注不良，躯 干和四肢的皮肤就会出现花纹状，手足皮 肤可能变成苍白、暗黑和冰凉。 低氧血症的孩子可能出现中央性青紫。 在评价孩子的皮肤颜色和温度时一定要考 虑到周围环境和温度。16皮肤 皮肤灌注降低可能是休克早期的体征。 当心输出量减少时，末梢（手指、足趾） 的皮肤开始变凉。并相近心端扩展，毛细 血管再充盈时间（CRT）缓慢（延迟超过2 秒钟）可因休克、发热或寒冷环境所引起 。 皮肤花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延
9、长和周围性青紫常提示皮肤灌注不良。 但手足发绀在新生儿可能是正常的或者见 于红细胞增多症等。 17心率正常儿童的心率年龄 清醒时的心率 平均值 睡眠时心率 出生-3月 85-205 140 80-160 3月-2岁 100-190 130 75-160 2岁-10岁 60-140 80 60-90 10岁 60-100 75 50-90 新生儿、婴儿和儿童的心输出量受心率的影 响，较受每搏输出量的影响较大。18血压 儿童的正常血压 年龄 收缩压 舒张压出生（12h、3公斤） 50-70 25-45新生儿（96h） 60-90 20-60 婴儿（6月） 87-105 53-66 婴儿（2岁） 9
10、5-105 53-66 学龄儿（7岁） 97-112 57-7119脉搏的评价 在健康的婴儿和儿童能很容易的触及到颈、腋、 肱、桡、股、足背、胫后动脉的搏动。 中央和周围脉搏容量的差异可以是周围环境寒冷 引起的血管收缩所致，也可能是心输出量减少的 早期体现。 脉搏的容量是与脉压有关的，当心输出量减少， 脉压变小，使得脉搏纤细以至于触及不到。 中央脉搏消失是心跳停止的体征，应做心脏骤停 的抢救。20大脑 大脑低灌注的临床体征取决于大脑缺血的严重程度和持续 时间。 缺血损害突然发生时，在神志丧失之前神经系统的体征不 多。 当缺血损害逐渐发生时，神经系统的表现则是隐匿的，神 志改变伴有意识模糊，激惹
11、和嗜睡，躁动和嗜睡交替发生 。 低灌注程度越严重，神志变化程度越大。 深反射可能被抑制，瞳孔可能是小的。 儿童神志障碍度可以是：1.清醒2.对声音反应3.对疼痛反 应4.对疼痛无反应。21肾脏 尿排出量与肾小球滤过率和肾血流量成正 比。 虽然尿排出量是肾可能最好的反应，但是 在最初评价肾的灌注时不很有用。 因为家长往往很难估计当时的尿量。22休克早期 多数患者表现交感神经兴奋状态：患者神志尚清、但烦躁 、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫癜，手足湿 冷，心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。但也有部 分感染性休克患者表现为神志清楚、面色潮红、手足湿暖、 脉搏慢而 有力等
12、，即“暖休克”，可有恶心、呕吐、尿量正常或减少等。休克期 患者烦躁、意识不清、反应迟钝：呼吸浅速，脉搏细速 ，心音低钝，按压稍重即消失，皮肤和黏膜发绀，四肢湿冷，表浅静 脉萎陷，血压下降，原有高血压者，血压较基础水平降低20% 30%，压力小尿量少于30ml/h病人可出现代谢性酸中毒的症状。休克晚期 可出现DIC和重要脏器功能衰竭等，表现为不同程度的意 识障碍:皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷、脉搏微弱，甚至摸 不清，呼吸微弱或者不规则，血压进行性下降，甚至测不出，尿量进 行性减少，甚至无尿，有出血症状，如皮肤黏膜出血点等DIC表现。此 期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。23观察要点 密
13、切观察病情变化，监测生命体征 1）监测脉搏、血压、呼吸和体温：脉搏快而弱，血压不稳 定，脉压差小为休克早期。若血压下降，脉搏细弱等表现， 根据病情每10-20分钟测1次脉搏和血压，若体温低于正常给 予保暖，高热者降温。 2)意识改变：意识和表情反应中枢神经系统血液灌注量，若 原来烦躁患儿突然嗜睡，或已经清醒的患儿又突然沉闷，表 示病情恶化；反之表示病情好转。 3）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉 、出冷汗，都是微循环障碍，休克严重表现。若全身皮肤出 现花纹、瘀斑则提示弥漫性血管内凝血。 4）详细记录尿量：尿量是作为休克及扩容治疗的重要依据 。24护理计划措施 气体交换受损-与微
14、循环障碍、感染性休克所致肺损伤有 关 目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分 析结果维持正常范围 措施： 1.严重观察病人生命体征变化，妥善固定气管插管，保持 呼吸道通畅，及时吸痰 2.做好机械通气的护理 3.定时监测血气变化，调整呼吸机相关参数 4.病人休克纠正后，床头抬高30 5.遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况25 组织灌注不足外周阻力下降有效循环血量减少有关 目标：病人体液维持平衡，生命体征稳定，尿量正常 措施： 1.迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处 快速补液，同时监测CVP变化 2.密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温 度及尿量变化 3.合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估组织 灌注及肾功能情况 4.动态监测尿量及尿比重 5.患者末梢循环差，血压低，注意保暖 6.注意使用血管活性药的注意事项26 体温过高-与毒素吸收及感染有关 目标：体温维持在正常范围 措施： 1.监测体温每4小时一次，并观察呼吸脉搏和血压 的变化；观察有无伴随症状的出现 2.高热时给予物理降温，必要时遵医嘱药物降温 3.注意保持病室的温度和湿度，及时更换汗液浸 湿的衣被，保持床单位的清洁干燥，做好皮肤护 理 4.遵医嘱合理应用抗生素27 水电解质酸碱平衡紊乱与感染、休克有关 目标：生化指标正常 措施： 1.严密监测心率变化，持续心电监护 2.Q12h监
