口服头孢菌素的序贯疗法

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1、陈 方口服头孢菌素的序贯疗法口服头孢菌素的序贯疗法内容：内容：一、口服头孢菌素的分类一、口服头孢菌素的分类二、口服头孢菌素的序贯疗法二、口服头孢菌素的序贯疗法三、国内序贯疗法的研究进展三、国内序贯疗法的研究进展一、口服头孢菌素的分类一、口服头孢菌素的分类口服头孢菌素的优势与头孢菌素静脉制剂静脉制剂比较具有如下优点：使用方便、依从性好，可减少患者痛苦；对于轻中度感染，可极大程度减少住院率；可用于术后预防感染，并可作为后续药物用于序贯治疗，既减少住院费用，又减少院内感染率；不良反应发生率均较低；不需常规进行皮试。口服头孢菌素类抗生素发展的经纬 1962年 发现第一个临床应用的头孢菌素- -头孢噻吩

2、(cephalothin) 1967年 由青霉素转化获得第一代口服头孢菌素- -头孢氨苄 (cephalexin)。1969年 发明第二代头孢菌素- 头孢孟多(cephamamdole)。1987年 第一个第三代口服头孢菌素-头孢克肟(cefixime)。同年 开发出头孢特仑酯(cefteram pivoxil)。1990年 开发出第三代口服头孢菌素-头孢泊肟酯(cefpodoxime pivoxil)。1991年 开发出第三代口服头孢菌素-头孢地尼(cefdinir)(cefdinir)。1992年 开发出第三代口服头孢菌素-头孢布烯(ceftibutin)(ceftibutin)。同 年开

3、发出头孢他美酯(ceftamet pivoxil)。1994年 开发出头孢地托酯(cefditoren pivoxil)。口服头孢菌素分类与特点根据抗菌谱、抗菌活性和对-内酰胺酶的 稳定性分为如下三代：第一代：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定；第二代：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯；第三代：头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢妥仑酯、头孢他美酯、头孢布烯头孢妥仑酯、头孢他美酯、头孢布烯。第一代口服头孢菌素的特点：（头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定）对G+菌（包括MSSA、肺炎链

4、球菌等）有广泛的抗菌活性；对大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和奇异变形杆菌有一定的抗菌活性；对其余肠杆菌科细菌多耐药。临床应用:头孢氨苄、头孢羟氨苄头孢氨苄、头孢羟氨苄和和头孢拉啶头孢拉啶等等, ,对敏感菌引起的轻度感染和部分单纯中度对敏感菌引起的轻度感染和部分单纯中度感染感染, ,包括包括上呼吸道感染、支气管炎、尿路感染和皮肤软组织感染有良好的疗效。有良好的疗效。临床试验结果表明：对咽炎、扁桃体临床试验结果表明：对咽炎、扁桃体炎和鼻窦炎等上呼吸道感染炎和鼻窦炎等上呼吸道感染, ,头孢拉啶的的有效率约为有效率约为90%,90%,与氨苄西林与氨苄西林+ +克拉维酸相克拉维酸相似。似。第二代口服头孢菌素的

5、特点：（头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯）抗G-杆菌活性明显增强；对G+菌的作用与第一代相似或略低；新品种头孢丙烯对金葡菌的体外抗菌活性优于头孢呋辛和头孢克洛，对链球菌和流感嗜血杆菌与后两者相似。临床应用:第二代口服头孢菌素第二代口服头孢菌素主要用于主要用于上、下呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、骨关节感染和淋球菌感染。 口服口服头孢呋辛酯头孢呋辛酯和和头孢克洛头孢克洛治疗细菌感染的临床治疗细菌感染的临床试验结果：试验结果：上呼吸道感染上呼吸道感染: : 有效率分别为有效率分别为94.18%94.18%和和94.14%94.14%。下呼吸道感染下呼吸道感染: :

6、 有效率分别为有效率分别为78%78%和和76%,76%,高于第一高于第一代代, ,但低于第三代口服头孢菌素。但低于第三代口服头孢菌素。尿路感染尿路感染: : 有效率分别为有效率分别为88%88%和和89%89%。第三代口服头孢菌素的特点：（头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢 妥仑酯、头孢他美酯、头孢布烯等妥仑酯、头孢他美酯、头孢布烯等）对G-杆菌抗菌作用较强,优于一或二代优于一或二代；某些品种对G+菌亦具有优良的抗菌活性；但对铜绿假单胞菌和MRSA效果差；对厌氧菌也有抗菌作用。 临床应用:如如头孢托仑酯头孢托仑酯、头孢克肟头孢克肟和和头孢泊肟酯头孢泊肟酯

7、等等, ,可用可用于门诊或住院病人的中度细菌性感染。对由耐药于门诊或住院病人的中度细菌性感染。对由耐药G G- -杆菌引起感染的儿童或老年患者杆菌引起感染的儿童或老年患者, ,病情虽属轻度但有病情虽属轻度但有发展为重度感染可能时发展为重度感染可能时, ,亦可选用对该致病菌有效的亦可选用对该致病菌有效的第三代口服头孢菌素治疗。第三代口服头孢菌素治疗。 临床应用:如如头孢泊肟酯头孢泊肟酯治疗细菌性感染的疗效治疗细菌性感染的疗效 ( (李家泰李家泰) )：上、下呼吸道感染上、下呼吸道感染, ,有效率为有效率为97.15%97.15%和和90.10%90.10%；泌尿系统感染泌尿系统感染, ,有效率为

8、有效率为90.10%,90.10%,；外科和其它感染外科和其它感染, , 有效率为有效率为86.14%86.14%。如如头孢他美酯头孢他美酯的临床疗效观察的临床疗效观察(Bryson)(Bryson)结果：结果：对对呼吸道、泌尿系统感染呼吸道、泌尿系统感染具有良好效果。具有良好效果。单剂量单剂量头孢他美酯头孢他美酯12001500mg12001500mg治疗淋病治疗淋病, ,有效率有效率达达100%,100%,而传统用药而传统用药( (氨苄西林等氨苄西林等) )仅为仅为93%93%。 临床应用:彭卫华等还对比了第三代口服头孢菌素彭卫华等还对比了第三代口服头孢菌素头头孢布烯孢布烯与第三代针剂头孢

9、菌素与第三代针剂头孢菌素头孢他啶头孢他啶和和头头孢曲松孢曲松在治疗在治疗急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎时的临床疗效时的临床疗效, ,结果结果显示显示, ,每日每日1 1次口服头孢布烯次口服头孢布烯, ,临床有效率为临床有效率为100%,7d100%,7d治愈率为治愈率为92%,92%,与针剂与针剂(2000mg/d)(2000mg/d)抗菌抗菌效果相似。效果相似。根据化学结构不同分为两类：原药型：具备可口服吸收的结构。如：头孢氨苄头孢氨苄在C7位上的苯甘氨酸类基 团；头孢克肟头孢克肟和头孢地尼头孢地尼在C3位上的乙烯基 。前药型：将口服不易吸收的头孢类药物（如头孢头孢 呋辛呋辛、头孢他美头孢他美等）

10、制成其C2羧基的酯,即前 药,口服后在消化道经酶水解成原药而产生治 疗作用。二、口服头孢菌素的序贯疗法二、口服头孢菌素的序贯疗法合理用药四条标准合理用药四条标准WHO 2001WHO 2001用药方案能产生最佳临床疗效！ 尽可能减少或避免不良反应！ 费用合理！ 把耐药性形成的可能降到最低！提出序贯疗法的背景提出序贯疗法的背景医疗费用增加医疗费用增加：由于儿科感染性疾病发生率较高：由于儿科感染性疾病发生率较高, ,抗生素应用广泛抗生素应用广泛, ,且静脉用药过多而造成患儿家长经且静脉用药过多而造成患儿家长经济负担过重。济负担过重。医疗资源浪费医疗资源浪费：许多医生认为：许多医生认为, ,约有约有

11、20%20%以上的患以上的患儿在病情好转或稳定后儿在病情好转或稳定后, ,并不需要继续住院治疗并不需要继续住院治疗, ,否则否则, ,不仅造成医疗资源的浪费不仅造成医疗资源的浪费, ,而且还会增加院内感染的而且还会增加院内感染的机会。机会。增加患者痛苦增加患者痛苦：静脉用药较久增加患儿痛苦：静脉用药较久增加患儿痛苦, ,且易且易导致血栓性静脉炎等并发症。导致血栓性静脉炎等并发症。提出序贯疗法的背景提出序贯疗法的背景静脉用药不良反应率增加静脉用药不良反应率增加：有报道，一组为全程静：有报道，一组为全程静脉治疗脉治疗, ,另一组为序贯治疗。结果另一组为序贯治疗。结果, ,全程静脉治疗组的全程静脉治

12、疗组的不良反应率明显高于另一组不良反应率明显高于另一组, ,但两组疗效及细菌清除但两组疗效及细菌清除率无统计学差异。率无统计学差异。抗生素的耐药性增强抗生素的耐药性增强：据统计：据统计, ,每年约一半的儿童每年约一半的儿童至少接受一种抗生素治疗至少接受一种抗生素治疗;1/3;1/3的儿童一年使用抗生素的儿童一年使用抗生素3 3次以上。在住院处方中次以上。在住院处方中,40%,40%为静脉制剂，由于抗生为静脉制剂，由于抗生素的滥用素的滥用, ,导致抗生素的耐药性明显增强、耐药菌株导致抗生素的耐药性明显增强、耐药菌株日益增多。日益增多。 当前我国当前我国对对抗菌药物应用的管理力度抗菌药物应用的管理

13、力度不断加强不断加强。序贯疗法的概念：所谓抗菌药物所谓抗菌药物“序贯疗法序贯疗法”, ,又被称为又被称为“转 换治疗”指的是经过相对短疗程指的是经过相对短疗程(2-3d)(2-3d)静脉抗静脉抗 菌药物治疗菌药物治疗, ,待临床症状基本稳定或改善后待临床症状基本稳定或改善后, , 改为口服抗菌药物治疗的方法。改为口服抗菌药物治疗的方法。口服药物可以是与静脉抗菌药物完全相口服药物可以是与静脉抗菌药物完全相 同的口服剂型同的口服剂型, ,也可以是同一族或抗菌谱相似也可以是同一族或抗菌谱相似 的另一种药物。的另一种药物。 口服头孢菌素的“序贯疗法”1.1序贯疗法(sequential therapy

14、)是指同一种是指同一种 抗生素不同剂型间的转换抗生素不同剂型间的转换, ,即由静脉给药变为即由静脉给药变为 口服口服, ,其药效不变。如其药效不变。如阿莫西林-克拉维酸和乳 酸左氧氟沙星由由注射剂向向片剂的转变。的转变。1.2降级疗法(step down therapy)又称又称“下台 阶疗法”或或“下行疗法”，是指相同或不同抗生，是指相同或不同抗生 素由静脉给药改为口服给药，其药效下降。素由静脉给药改为口服给药，其药效下降。 这种转变一般是由这种转变一般是由高级高级抗生素变为抗生素变为低一级低一级的的 抗生素。抗生素。1.3转换疗法(switch therapy, transitional

15、therapy）是指不同抗生素由静脉给药改为口是指不同抗生素由静脉给药改为口 服给药服给药, ,其药效不变。一般是其药效不变。一般是同一级抗生素不抗生素不 同药物之间的转换。同药物之间的转换。1.4后继疗法(follow-on therapy)是指是指同级或 不同级别的抗生素由静脉给药转变为口服给的抗生素由静脉给药转变为口服给 药药, ,其疗效可以是不变其疗效可以是不变, ,也可以下降。也可以下降。1.5层流疗法(stream lining therapy)是指由是指由( ( 多种多种) )广谱抗生素静脉给药转变为抗生素静脉给药转变为( (单一单一) )窄谱 抗生素静脉或口服给药。抗生素静脉或

16、口服给药。序贯疗法的理论基础：临床和细菌学资料表明：临床和细菌学资料表明： 在在感染早期感染早期, ,细细 菌大量繁殖菌大量繁殖, ,抗菌药物的抗菌药物的最佳用药方案是是使血清 和感染局部的药物水平迅速达到并持续超过最 小抑菌浓度(MIC)。序贯治疗在在最初最初23d23d使用使用静脉静脉抗菌药物抗菌药物 后后, ,其血清和组织中的药物浓度迅速升高其血清和组织中的药物浓度迅速升高, ,超过超过 MICMIC数倍数倍, ,达到了快速杀菌的目的达到了快速杀菌的目的, , 使患者病情使患者病情 迅速改善迅速改善, , 而而口服口服后序药物则使药物浓度持续后序药物则使药物浓度持续 MICMIC。最终。最终, , 以以最小的用药剂量、最低的治疗 费用和最低的不良反应达到治疗的目的！达到治疗的目的！序贯疗法的后序药物的选择：后序药物的选择主要依据口服制剂的抗菌谱、生后序