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1、感冒药的合理应用感冒这个词最开始并不来自医学典籍 n最初是一个官场专用语n北宋著名科学家沈括所著的梦溪笔谈:“馆阁每夜轮校 官一人直宿，如有故不宿。例于宿历名位下书：腹泻不 安，免宿。故馆阁宿历，相传谓之害肚历。” n清代，“感风簿”演变成了“感冒假”，成为官员请假休息 的托辞。清代学者俞樾在茶香室丛钞一书中说：“按 今制官员的创造性在于将感风变成了感冒”，“冒”是透 出的意思，“感冒”既是感风之后仍然带病坚持工作，今天终于全面爆发了。 ？感冒是什么 ？上呼吸 道感染 (URTI)普通感冒、中耳炎、急性细菌性咽炎及扁 桃体炎、急性细菌性鼻-鼻窦炎等。下呼吸 道感染 急性支气管炎、慢性支气管炎急
2、性加重、 支气管扩张并感染、肺炎、肺脓肿，脓 胸等 普通感冒普通感冒 ！ 俗称“伤风” 90%以上原发病为病毒， 症状：鼻咽部卡他症状为主，起病较急。 初期有咽干、咽痒或烧灼感， 可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕， 23天后鼻涕变稠。可伴有咽痛，有时由于咽鼓管炎出现听力减退 。也可出现流泪、味觉减退、呼吸不畅、声嘶、咳嗽等。 一般无发热及全身症状，或仅有低热、轻度畏寒、头痛。 体征可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。 一般为自限性，通常37天，个别达10天。 现实中我们怎么做？抗菌药物使用原则（参考卫生部抗菌药物临床应用指导原则 ）不宜给予抗生素。对症治疗为主，包括休息、供应充分水分、
3、退热、减轻卡 他症状等。鼻分泌物呈粘稠不透明或变色，仍可能是病毒 性鼻窦炎，无需用抗生素，症状持续710天无改善或反而加重，或伴发热、白细胞 增高、C反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极寻找感 染部位的同时，加用抗生素。 ？现实中我们怎么做感 染 部 位感 染 菌中耳炎常见见： 肺炎链链球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉兰汉 球菌少见见： 葡萄球菌、大肠肠杆菌、厌厌氧菌偶见见： 病毒、支原体咽炎，扁桃体炎主要： A组组溶血性链链球菌少数： C和G组链组链 球菌偶可： 白喉棒状杆菌、溶血不动动杆菌、肺炎支原体， 流感嗜血杆菌，肺炎链链球菌、葡萄球菌鼻-鼻窦窦炎常见见： 肺炎链链球菌、流感嗜血杆菌、卡
4、他莫拉菌少见见： 厌厌氧菌、金葡菌、化脓脓性链链球菌及其他革兰兰阴 性杆菌 上呼吸道感染中的病原学差异n上呼吸道感染中出现频率最高的细菌：“肺炎链球菌、流 感嗜血杆菌、卡他莫拉菌” n基本都在青霉素和头孢类等常见抗生素的抗菌谱中！ 青霉素类的：青霉素G、青霉素V钾、氨苄西林、阿莫 西林等。 头孢类的：头孢氨苄（先锋4号），头孢唑啉（头孢5 号）、头孢羟氨苄、头孢替唑、头孢呋辛等。 大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等 头孢菌素n一般情况下，普通感冒并不需要用到3代及 以上的头孢，这样容易产生耐药菌n对头孢或者青霉素过敏的人可以考虑使用 大环内酯类抗生素n大环内酯类抗生素存在的问题：即对红霉
5、 素耐药的，对罗红霉素和阿齐霉素不见得 耐药；但是对后两者耐药的人基本都对红 霉素耐药！提示：在使用大环内酯类抗生 素时，最好从简单而便宜的红霉素用起。急性上呼吸道不同感染部位的抗生素使用 n急性细菌性咽炎及扁桃体炎 症状体征：扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、 发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于 细菌性感染的临床诊断。如患者已出现猩红热样 皮疹，或有扁桃体周围脓肿，则可诊断为细菌性 感染。 病原菌：主要为A组溶血性链球菌，少数为C 组或G组溶血性链球菌。（参考卫生部抗菌药物临床应用指导原则 ）急性上呼吸道不同感染部位的抗生素使用 n急性细菌性咽炎及扁桃体炎治疗原则： 针对溶血性链球菌感染
6、选用抗菌药物。 给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速抗 原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。 由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发 症风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清 除病灶中细菌为目的，疗程需10天。（参考卫生部抗菌药物临床应用指导原则 ）急性上呼吸道不同感染部位的抗生素使用 n急性细菌性咽炎及扁桃体炎病原治疗： 首选青霉素，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素 或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天。某些 患者的依从性较差，预计难以完成10天疗程者，可予苄星 青霉素单剂肌注。 青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素
7、，疗程10天， 但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素 类耐药者多见，这两类药物均不宜选用。 （参考卫生部抗菌药物临床应用指导原则 ）急性上呼吸道不同感染部位的抗生素使用 n急性细菌性中耳炎 病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不 需用抗生素；但如表现为急起的耳部疼痛、听力 下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓 膜穿孔伴流液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的 临床诊断，可予以抗菌治疗。病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 最为常见，三者约占病原菌的近80；少数为A 组溶血性链球菌、金葡菌等。 （参考卫生部抗菌药物临床应用指导原则
8、）急性上呼吸道不同感染部位的抗生素使用 n急性细菌性中耳炎 n治疗原则抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 和卡他莫拉菌。疗程710天，以减少复发。中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏 试验 （参考卫生部抗菌药物临床应用指导原则 ）急性上呼吸道不同感染部位的抗生素使用 n急性细菌性中耳炎 病原治疗 初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡 他莫拉菌产内酰胺酶菌株多见时，也可选用阿莫 西林/克拉维酸口服。其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二 代口服头孢菌素。青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外， 确有用药指征时可慎用头孢菌素类。 （参考卫生部抗菌药物临床应用指导原则 ）急性上呼吸
9、道不同感染部位的抗生素使用 n急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌 窦者为多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常 见，两者约占病原菌的50以上；卡他莫 拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10 和20；尚有少数为厌氧菌、金葡菌、化 脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌。 （参考卫生部抗菌药物临床应用指导原则 ）急性上呼吸道不同感染部位的抗生素使用 n急性细菌性鼻窦炎治疗原则 初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌和卡他莫拉菌的抗菌药物。在获知细菌培养及 药敏试验结果后，必要时再加以调整。局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引流。疗程1014天，以减少复发。病原治疗 抗菌药物的
10、选用与急性细菌性中耳炎相同。 （参考卫生部抗菌药物临床应用指导原则 ）如何选择抗病毒药物？ n常用的抗病毒药：n核苷酸类似物：利巴韦林（病毒唑）n阻止病毒进入细胞的药物：金刚烷胺、金 刚乙胺n唾液酸苷霉抑制剂：扎那米韦、奥塞米韦 感冒治疗中抗病毒药的作用n作用不大，地位 不高n治感冒用抗病毒 药要“趁 早” ，通 常发病后两天内n没啥必要 性目 前 抗 流 感 病 毒 药 物 比 较 金刚烷胺 金刚乙胺 奥塞米韦 扎那米韦机制阻碍病毒脱壳阻碍病毒脱壳抑制唾液酸苷 酶抑制唾液酸苷 酶 流感病毒活性AAA和BA和B给药途径口服口服口服吸入治疗人群1岁14岁12岁1岁预防人群1岁1岁未提13岁剂量1
11、00mg, q12h 100mg, q12h 75mg, bid5d 吸2下， bid5d 不良反应CNS，GI CNS，GI 鼻咽不适，头 痛，支气管痉 挛 恶心，呕吐， 头痛 如何选择中成药来抗感冒？ n风寒感冒n【病因病机】风寒侵袭肌表，皮毛腠理闭塞，阳气不得 外达，肺气不得宣发，气血运行不畅。 n【临床表现】轻者鼻塞声重，喷嚏，时流清涕，咽痒， 痰清稀色白；重者恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节 疼痛，舌苔薄白，脉浮或浮紧。n【治法】辛温解表，宣肺散寒。n【给药】感冒软胶囊 、感冒清热颗粒 如何选择中药来抗感冒？n风热感冒n【病因病机】风热毒邪袭于肺卫，卫气被郁，肺失宣降 ，津液受损。n
12、【临床表现】发热、微恶风寒，汗出不畅，头痛，鼻塞 涕浊，口干而渴，咽喉红肿疼痛，咳嗽，痰黄粘稠，舌 苔黄，脉浮数。n【治法】辛凉解表，清肺透邪。n【给药】银翘解毒、羚翘解毒片、双黄连口服液、板蓝 根颗粒。 如何选择中药来抗感冒？n气虚感冒n【病因病机】气虚之人，外感风寒湿之邪，邪正交争于 肌腠之间，正虚不能驱邪外出。n【临床表现】恶寒发热，头痛鼻塞，咳嗽痰白，倦怠无 力，气短懒言，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉浮无力 。n【治法】益气解表n【给药】参苏理肺丸 、玉屏风颗粒 如何选择中药来抗感冒？n暑湿感冒n【病因病机】因夏季天气炎热，人多喜乘凉饮冷，不避 风露，导致暑湿风寒外感。n【临床表现】恶
13、寒发热，头胀头痛，胸膈满闷，心腹疼 痛，恶心呕吐，肠鸣泄泻，舌苔白腻，脉濡缓。n【治法】解表化湿，理气和中。n【给药】藿香正气丸、六合定中丸、祛暑丸 如何选择中药来抗感冒？n时行感冒n【病因病机】感受四时不正之气，发病呈流行性之感冒 病症，病情常较一般感冒为重。流行性感冒可参照本症 治疗。n【临床表现】恶寒高热，头痛，骨关节痛，神疲乏力， 口渴，咽痛，苔白质红，脉数等。n【治法】疏散外邪，清热解毒。n【给药】抗病毒颗粒、清热解毒口服液、抗感颗粒。 对症治疗药物！卫生部抗菌药物临床应用指导原则中指出： 普通感染对症治疗居首要地位。目前我们使用的感冒药均由各种对症治疗药物组成市场感冒药众多如何选择
14、？ ？常用抗感冒药的成分解热镇痛药n主要是用来缓解肌肉酸痛，发热等症状的。n 常见的解热镇痛药有：阿司匹林、对乙酰氨基酚 （扑热息痛）、布洛芬（芬必得的有效成分）、双 氯芬酸（这个就是扶他林，在扭伤拉伤的止痛中用 的更多一些）等。非甾体抗炎药的作用机制非甾体抗炎药的作用机制花花 生生 四四 烯烯 酸酸血栓素血栓素 A A2 2前列环素前列环素 前列腺素前列腺素 E E2 2( (血小板血小板) ) ( (胃肠粘膜胃肠粘膜) () (肾肾) )炎性前列腺素炎性前列腺素促发炎症促发炎症非甾体抗炎药非甾体抗炎药副作用副作用抗炎镇痛作用抗炎镇痛作用生理保护功能生理保护功能内毒素内毒素 , , 细胞因子
15、细胞因子 , ,有丝分裂原有丝分裂原抑抑 制制抑 制激激 活活COX-1COX-1COX-2COX-2COX-1 COX-2 结构型 诱导型 生成 固有的，存在于 诱导产生，存 在正常组织中 于受损伤的组织 中功能 稳定细胞功能， 具有强的致炎 、保护细胞 致痛作用抑制 不良反应 治疗作用COX-1 和 COX-2的特性比较n解热镇痛作用缓慢且持久，强度与阿司匹 林相当，但抗炎作用较弱。n临床用于解热镇痛治疗量对胃肠道无刺激性但大剂量长期应用可致严重的肝、肾损害 （毒性代谢产物N-乙酰对位苯醌亚胺所致 ）对乙酰氨基酚（扑热息痛）1. 胃肠道反应 2. 凝血障碍 3. 水杨酸反应 4. 过敏反应 5. 瑞夷综合征 6. 对肾脏的影响阿司匹林不良反应发生率高，表现为恶心、呕吐、上腹不适; 较大剂量或长期服用易诱发胃炎、胃溃疡 及胃出血。对胃粘膜的直接刺激作用浓度高时兴奋延髓催吐化学感受区(CTZ)引起呕吐 抑制了PG(如PGE2)对胃粘膜的保护作用 机制机制 可能的可能的1.胃肠道反应2.凝血障碍一般剂量引起TXA2/PGI2比值下降,抑制血小 板聚集延长出血时间较大剂量或长
