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1、截瘫患者护理查房1.截瘫的定义、临床表现 2. 病例介绍及治疗要点3. 护理诊断、护理措施4. 截瘫的康复锻炼5. 健康教育查房内容。截瘫定义 截瘫,在医学上一般将第二胸椎以上的脊髓横惯性病变引 起的截瘫称为高位截瘫,第三胸椎以下的脊髓损伤所引起 的截瘫称为低位截瘫。又叫下肢不遂,是由脊髓损伤引起 的综合症,以下半身功能丧失为主要临床表现。分类:完全性截瘫、不完全性截瘫、高位截瘫及低位截瘫脊髓损伤主要致病因素直接暴力(砸伤、摔伤、刺伤、枪伤等)造成脊柱过度 屈曲骨折、脱位伤及脊神经,其次是因脊髓感染、变性、 肿瘤侵及脊髓。截瘫临床表现 1.疼痛:从上腹部到脚24小时疼痛,有时如万根针扎、有 时
2、如刀搅、有时如火烧,并且整个下身象被水泥灌注了一 样僵硬的疼痛; 2. 痉挛:从腰部到脚都会有痉挛,而且对声音过敏,突 然的声音会加重疼痛和痉挛; 3. 从腰部到脚都不会出汗,是在做了磁共振以后不再出 汗了,而且疼痛也加重了; 4. 尿闭:小便需用导尿管才能排出,大便需用“开塞露 ”药物帮助排出。病情介绍 患者,男性,62岁,体温36.3 脉搏58次/分 呼吸18 次/分,血压为97/56mmHg,因“外伤致全身多处疼痛伴 肢体活动障碍2小时” 于2017年05月14日行局麻下颅骨 牵引术、2017年05月17日全身麻醉下行“经后路颈6椎 体滑脱复位+植骨融合内固定术”,2017年05月18日
3、“ 气管切开术”,后于6月5日成功脱机,经我科主任会诊后 ,为行高压氧及针灸理疗等康复治疗,于2017年6月22日 14:25由ICU平车推入我科,神志清,带入气管切开套管 ,鼻饲管及留置导尿管各一根,诊断:1、C6椎体滑脱伴 截瘫,颈椎多发骨折、T3、T4、T5椎体骨折伴椎前软组 织肿胀;2、胸骨柄骨折,肺气肿,两侧胸腔少许积液; 3.腹腔少量积液;4.左枕部及顶部头皮血肿,枕部头皮挫 裂伤伴多发异物;5.胆囊憩后。病史介绍 既往史:平素身体健康状况一般,否认高血压病,否认糖 尿病,否认冠心病,否认肝炎、结核、伤寒、菌痢等传染 病史,否认手术、输血、其它外伤史。 个人史:生于本地,否认长期外
4、地居住史,文化程度初中 ,水泥工,否认疫区居留史,否认药物过敏史。偶有吸烟 、喝酒,否认其它不良嗜好史,家庭关系和睦。 婚育史:已婚,配偶体健,育1子1女,子女体健。 家族史:父已故,死因不详,母亲健在;有1兄弟有4姐妹 ,均体健。体格检查 查双侧瞳孔等大等圆,直径约2.0mm,对光反射灵敏, 神志清,被动体位,查体合作欠佳,问答切题,压疮评分 12分、Morse评分50分、ADL评分0分,头颅无畸形,口 腔黏膜完整,口腔清洁无异味,舌淡紫,苔薄白,双肺听 诊呼吸音粗,未闻及干湿啰音,腹膨隆,叩诊鼓音,肠鸣 音亢进,约5次/分,肩以下感觉、运动障碍,耸肩转颈受 限,左上肢肌力2级、右上肢及双下
5、肢肌张力0级,双侧 巴氏征未引出。辅助检查实验室检查异常指标: 血电解质示: 钙2.07mmol/L (2.11-2.52 mmol/L ) 钠136mmol/L (137-145 mmol/L) 白蛋白30.3g/L (40-55g/L) 葡萄糖 4.8 mmol/L (3.89-6.11 mmol/L) 超敏C反应蛋白测定+血常规示: 红细胞计数3.331012/L (3.80-5.10 1012/L) 血红蛋白105g/L (115-150g/L) 糖化血红蛋白示: 糖化血红蛋白6.4% (4.0-6.0)治疗要点及护理 康复科护理常规,一级护理,卧气垫床,禁食,连接心电 监护,鼻导管吸
6、氧3L/min,监测血压、血氧饱和度q8h ,床边备吸引器,并予盐酸纳美芬0.2mg qd、依达拉奉 30mg qd清除氧自由基;鼠神经生长因子30ug qd;吡拉 西坦100ml qd营养神经;奥美拉唑40mg qd制酸;静脉 营养支持;调节胃肠道功能,盐酸莫西沙星0.4g qd抗炎 ;盐酸氨溴索化痰及对症支持治疗。 行高压氧及针灸理疗等康复治疗。治疗要点及护理 患者于6月28日16:18出现呼吸困难,张口呼吸,鼻导 管吸氧状态下脉氧88%(8L/min),查体:神志清楚, 双肺听诊呼吸音粗,可闻及干湿啰音,腹膨隆,叩诊鼓音 ,肠鸣音正常,肩以下感觉、运动障碍,耸肩转颈受限, 四肢肌张力降低
7、,双侧巴氏征未引出,遵医嘱予停II级护 理,改为I级护理、报病重,急查血气分析,并予呼吸机 辅助通气治疗为压力控制+压力支持模式,氧浓度40%, 0.9%氯化钠100ml+甲强龙40mg静滴,经以上处理,患 者症状缓解,脉氧97%以上。护理诊断 一、气体交换受损:与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸 道无效致分泌物无法排出有关。 二、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。 三、泌尿系统感染 :与小便失禁有关 四、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及不活动 有关。 五、摔伤的危险:与活动障碍有关 六、躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。 七、心理障碍:与担心疾病的预后有关护理措
8、施一、气体交换受损患者咳嗽无力加上腹肌麻痹,肺膨胀不全,容易发生坠积 性肺炎,甚至呼吸道分泌物不能排除而发生窒息,应经常 为病人翻身拍背,以助排痰,颈椎骨折病人容易出现呼吸 困难,床旁应置气管切开包,随时做好气管切开的准备, 一旦出现呼吸困难,马上通知医院行气管切开,对气管切 开的病人应进行吸痰,湿化气道,清洁口腔等护理。吸痰 是保持呼吸道通畅及预防呼吸系统并发症的关键措施。因 此要学会掌握正确的吸痰方法。护理措施 一、气体交换受损每次吸痰时间不超过15秒,减少对呼吸道黏膜的损害, 吸痰前吸纯氧1-2分钟,保持足够的氧饱和度,我们护理 人员要有高度的责任心,特别是气管切开后最初12小时内 气道
9、分泌物多,必须要及时吸痰,保持气道通畅,防止痰 液结痂,每天可做雾化吸入3-4次,做好口腔护理,鼓励 患者有效咳嗽咳痰,协助翻身拍背以助排痰,指导患者做 深呼吸或腹式呼吸,幅度由大到小,使肺部肺活量及膈肌 力量增加。护理措施二、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。 1、病人长期卧床局部皮肤受压缺血,容易发生压疮,好 发于骨突隆处,间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键, 按时翻身2小时,卧气垫床,并训练病人主动翻身,注意 翻身时轴线翻身保持脊柱中立位,建立翻身卡,做好“七 勤”,床单位平整洁干净,大小便失禁时,应及时擦洗, 并保持肛周 皮肤清洁,由于自主神经紊乱,对周围环境温 度变化丧失
10、了调节和适应的能力,常出现高热或低温,高 时一般采用物理降温,如:冰敷、温水擦浴等;低温时应 做保暖工作,但避免使热用水袋以防烫伤皮肤。护理措施二、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。 1、截瘫患者容易发生压疮,压疮的好发部位:常见于骶 尾部和足跟,其为外踝等,组织坏死的深度可由皮肤、皮 下组织、肌 肉直达骨骼。 2、翻身时将患者轻轻抬起移动翻转,禁止在床上拖拉患 者。护理措施三、泌尿系感染 膀胱排尿功能需要逼尿肌与尿道括约肌的密切协调,脊 髓损伤后,患者的排尿功能失去大脑及低级中枢的控制, 使排尿损伤紊乱或消失。 表现为尿潴留,残余尿液多,当膀胱内尿液积聚,压力 增高超过括约肌张力
11、,尿液溢出,不能自行控制,造成患 者痛苦,并易引起泌尿路感染的原因。护理措施 四、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及长期 卧床有关。 1、截瘫病人由于长期卧床,导致肠蠕动减慢,容易发生 便秘,必须告诉病人多饮水,多吃水果蔬菜,高纤维易消 化食物。指导患者家属每日行腹部环形按摩30-60次,以 促进肠蠕动,蜂蜜或白开水,促进每日晨起排便。 2、按摩,顺结肠走向由右下向左向下进行按摩。 3、使用润肠缓泻药,如通开塞、乳果糖、再次灌肠。护理措施五、防跌倒护理1、积极巡视患者,卧床时加床栏,做好基础护理及生活 护理 2、24小时有陪护,照顾生活起居。3、护士熟知预防住院患者跌倒须知,并根据患者
12、的 具体情况采取预防措施。护理措施 六、躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。畸形最常发生的部位:是髋、膝、踝和足趾,四肢关节易 发生屈曲、内收和内旋畸形,在早期可因体位及长期未注 意被动活动四肢关节而造成,因此,每天均应最大幅度的 活动四肢关节,注意充分伸直和外展,防止关节僵硬,后 期逐步发展为挛缩性瘫痪,应注意保持关节伸直和外展位 并施加强被动活动,膝关节易发生屈曲畸形,每日数次将 膝关节完全伸直。护理措施七、心理护理对突如其来来的交通伤导致颈椎骨折伴高位截瘫,病人 毫无心理准备他们往往无法接受现实,情绪低落,对生活 产生绝望,不利于病情治疗,护理及病情恢复,因此心理 护理特别重要,
13、要用恰当的语言关心安慰病人,通过和蔼 可亲,热情耐心,细致周到的服务态度赢得患者的信任, 帮助病人树立战胜疾病的信心,另外要鼓励其家属特别是 配偶多关心爱护患者,使患者觉得自己没有被遗弃,从而 使其以消极等态度改变为主动的接受治疗和进行功能锻炼 以使康复。补充:睡眠紊乱一四肢瘫痪有关八、护理措施1.安排有助于睡眠的环境,如:保持周围环境安静,避免 声大喧哗, 病室内温度、湿度适宜,被子厚度适宜 , 在 病 情允许的情况下,适当增加白天的功能锻炼量, 尽量减少 白天睡眠次数和时间,减少对病人睡眠干扰。 2.提供促进睡眠的措施,如:缓解疼痛,给予舒适的体位 。3.减轻患者的焦虑,增加病人与护理人员
14、相互信任,向其解 释病情、治疗、检查方面的情况,使其放心。4.必要时给予安定注射液,注意评估睡眠情况。4.必要时给予安定注射液补充:下肢深静脉血栓的护理措施九、护理措施1.指导并协助患者进行四肢被动功能锻炼,包括各手指、 足趾、腕关节、肘关节、踝关节及膝关节伸屈锻炼,以改 善局部血液循环。 2.严格交接班,密切观察四肢肢体皮肤温度,颜色,肿胀程 度,感觉及运动情况。发现异常及时报告医生并处理。3.遵医嘱予气压治疗,必要时应用低分子肝素钙等抗凝药 物。康复锻炼一预防肌肉萎缩及关节畸形 1.正确摆放躯干、肢体及主要关节,用软枕垫双足,使足 背伸置于功能位,预防足下垂,定时翻身,防止关节挛缩 和压疮
15、。搬运病人时采用多人平托法缓慢移动,防止高位 脊髓损伤。 2.运动功能训练:鼓励和指导病人进行上肢、下肢的主动 活动,对不能活动的下肢需行被动锻炼,给予肌肉按摩, 下肢功能康复锻炼等,加强关节活动范围训练、肌力训练 ,上下肢肌力小于3级要做被动训练,肌力大于3级鼓励病 人做主动活动训练,逐渐增加阻抗训练,从单关节到多关 节,从单一方向到多方向,从近端到远端大关节练习。手 功能训练非常重要,对恢复正常生活活动能力有重要意义 ,对有伸腕功能者重点练习抓握、放松训练,不能主动伸 腕者,可运用支具完成训练。 康复锻炼一转移训练 病情平稳并允许下,训练床上横向、纵向移位;在上 肢的肌力和耐力允许条件下进行轮椅推进和转移训练。技 巧性活动训练原则是应在功能体位下训练肌群,由简单到 复杂;单一分解动作到复合动作;用未瘫痪的肌肉代偿瘫 痪肌肉运动,目前此病人做肢体锻炼、语言等。健康教育 生命体征稳定后,及早进行康复训练,教会患者及家属基 本方法,积极进行主动和被动训练,加强肢体的功能锻炼 ,防止肌肉萎缩和足下垂,以提高生活质量、工作能力, 早日重返家庭和社会。 饮食指导,补充充足的蛋白质和丰富的维生素饮食,规律 饮食。 锻炼时注意加以保护,以防坠床跌倒等意外。 心理护理,多与患者交谈沟通,给予信心,积极配合治疗 。Thank You !