急性冠脉综合征

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1、 急性冠脉综合征急性冠脉综合征贵州省人民医院呼吸科 刘维佳 目 录n 病因分类n 临床表现n 诊 断n 鉴别诊断n 处理原则目 录n 病因分类n 临床表现n 诊 断n 鉴别诊断n 处理原则定 义急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes， ACS)是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减 少的一系列病理生理过程的临床综合征。定 义ACS作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳定型心 绞痛（UA）、非ST段抬高的急性心肌梗死（ NSTEMI）、ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI） 和

2、心源性猝死。病因分类ACS基本病因是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致，如冠状动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常，或心脏介入治疗并发症。 目 录n 病因分类n 临床表现n 诊 断n 鉴别诊断n 处理原则临床表现（病史特征）（一）病史特征症状：ACS患者主要表现为胸痛或胸部不适其特点包括：胸痛表现为憋闷、压榨感、紧缩感和针刺样感等 ；有间歇却不能完全缓解；疼痛可向肩背部、左上肢或下颌等部位放射；疼痛可反复发作，并较前发作频繁，与原有的缓解方式不同， 或持续不缓解。临床表现(物理检查）（二）物理检查 1生命体征。 2体位，是否能平卧。 3神志变化。 4皮肤黏

3、膜灌注情况。 5颈静脉是否怒张。 6检测肺部啰音及出现部位（Killip心功能分级），有无呼吸困难。 7心脏检查：心率和节律的改变，如闻及第三心音（S3）、第四心音(S4) 、心音减弱、常提示有心肌收缩力改变，新出现的收缩期杂音提示乳头肌 功能不全、室间隔缺损等。临 床 表 现（实验室检查）1心电图：心肌缺血损伤及心律失常的重要辅助诊断工具。（1）STEMI的ECG演变：超急期ECG表现为异常高大两肢不对称的T波。数小时后ST段迅速抬高，发病数小时至两天内出现病理性Q波，同时R波降低。如不干预，ST段抬高可持续数日至两周左右，逐渐降至基线水 平，T波则变为平坦或倒置。数周或数月后，T波呈深V倒

4、置，波谷尖锐，可持续存在，也可 在数月到数年内恢复。临 床 表 现（实验室检查）（2） ST-T改变：大多数患者胸痛发作时有一过性ST段变化（降低或抬高），伴 或不伴T波倒置。ECG变化随着胸痛的缓解而常完全或部分恢复。临 床 表 现（实验室检查）2心肌损伤标志物（1）心肌肌钙蛋白（cTn）：cTn升高是心肌损伤坏死的指标，比 CK-MB具有更高的特异性 和敏感性。目前临床上常用的肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）在心肌损害后2-4h即在外周血中升高，cTn具有相当长的诊断窗 ，可持续约10-14天。cTn还为ACS提供危险分层信息，对患者预后判断有指导意义。临 床 表 现（实验室

5、检查）（2）磷酸肌酸同工酶（CK-MB）：CK-MB升高提示有心肌细胞坏死，如 CK-MB较正常升高2倍可证 实心肌发生坏死。 CK-MB一般在症状出现后4h内开始升高，16-24h达峰值，3-4天恢复正常，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否 成功。临 床 表 现（实验室检查）2.超声心动图：可发现心肌缺血时节段性运动减弱，甚至消失，可对心肌缺血区域作出判断早期可用于评估心脏的整体和局部功能、乳头肌功能 不全和室间隔穿孔的发生目 录n 病因分类n 临床表现n 诊 断n 鉴别诊断n 处理原则诊 断 （一）诊断：临床指标也可评估ACS恶化为严重心脏事件的危险性诊 断（ STEMI的诊断标

6、准）（1） 有持久的胸痛。（2） ECG特征性演变，有ST段弓背向上抬高。（3） CKMB升高2倍以上或cTnT或cTnI阳性。注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者诊 断（NSTEMI） (1) 有持久的胸痛。(2) ECG无特征性演变，无ST段抬高。(3) cTcT或cTcI阳性。诊 断（UA）（1）胸痛 （2）ECG无ST段抬高。（3）CKMB可升高，但不超过正常2倍。cTnT或cTcI阴 性，高危UA可有轻度升高。目 录n 病因分类n 临床表现n 诊 断n 鉴别诊断n 处理原则鉴别诊断主动脉夹层： 胸痛更剧烈，呈撕裂样，一开始即达高峰，常放射到

7、背、肋、腹、腰，双上肢血压和脉搏可有差别。超声心 动图、胸部CT和磁共振检查有助于诊断。急性肺动脉栓塞： 临床上可有胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症以及有右心负荷过重的表现。心电图示导联S波加深， 导联Q波显著，T波倒置。超声心动图有右心系统扩大，肺动 脉高压，CT检查诊断价值较大，D-二聚体正常可基本除外该病 。目 录n 病因分类n 临床表现n 诊 断n 鉴别诊断n 处理原则治 疗 原 则（一）转运和急救： 为预防ACS患者发生猝死，院前应重视“生存链”概念，包括早 期识别求救，早期心肺复苏，早期电除颤和早期高级生命支持 等，为后期院内综合治疗奠定基础。描记12导联或18导联ECG，疑诊ACS

8、患者嚼服300mg阿司匹林，力争对STEMI患者自发病起3h内实现再灌注治疗，也可于院前 30min内实施院前溶栓。治 疗 原 则（一）转运和急救： 对于溶栓治疗有禁忌或溶栓不成功的STEMI患者，建议转上一级 有条件行急诊PCI的医院，力争使AMI患者到达上一级医院90min 内或自溶栓治疗60min内完成急诊或补救性PCI(经皮冠状动脉介 入治疗）。治 疗 原 则（二） 院内急救和治疗：对ACS胸痛患者，立即进行心电、血压、呼吸、氧饱和度监测建立静脉通路吸氧做好电除颤和CPR准备治 疗一般处理吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘

9、油1-2片舌下含服，可3-5分钟内追加1次；吗啡5-10mg皮下注射或2.5-5mg静注，必要时重复；保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量 ，必要时重复，但不宜用藩泻叶；饮食少量多餐，清淡为主；治 疗抗血小板治疗应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50-325mg，常用量 100mg 1/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用 氯吡格雷（玻力维），第一天300mg，以后75mg/d维 持；治 疗抗凝治疗：低分子肝素，如依诺肝素1mg/kg，皮下注射2 次/日；普通肝素使部分

10、凝血活酶时间（APTT）维持 在50-70s。治 疗抗心肌缺血和其他治疗 硝酸酯类：扩张冠状动脉，改善心肌供血，收缩压 90mmHg时，静脉应用应减慢滴速或暂停使用。拟诊右心室梗死，尤其合并心动过缓者不适合使用。受体阻滞剂：减慢心率，减少心肌细胞耗氧量，缩小心肌梗死面积，减少室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率 有肯定的疗效。他汀类药物：所有无禁忌证的ACS患者人院后应尽早开始他汀 类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.6mmol/L（ 100mg/dl）以下。治 疗确定再灌注治疗溶栓适应应症：（1） 持续性胸痛30min，含服硝酸甘油症状不缓解。（2） 相邻两个或更多导联ST段

11、抬高在肢体导联0. 1m V、胸导0. 2mv，或有新发左束支传导阻滞。（3） 发病12h内。（4） 发病后1224小时，仍有持续缺血症状，心电图ST段抬高明显者仍可溶栓。治 疗确定再灌注治疗 溶栓禁忌证（1） 两周内有活动性出血，做过内脏手术、活体组织检查 ，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。（2） 高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍160/100mmHg者。（3） 高度怀疑有夹层动脉瘤者。（4） 有脑出血或蛛网膜下腔出血史, 6小时至半年内有缺血性脑卒中 (包括 TIA)史。（5） 有出血性视网膜病史。（6） 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。（7） 严重的肝肾

12、功能障碍或恶性肿瘤等患者。治 疗再灌注治疗1 溶栓治疗：溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑出 血。溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院进一步治疗。（1）尿激酶：一般为30-60min内将150万单位尿激酶由静脉滴入。（2）链激酶：一般为30-60min内将150万单位链激酶由静脉滴入。（3）阿替普酶：首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴 注50mg，剩余的35mg于60min持续静脉滴注，最大剂量 100mg。 治 疗再灌注治疗2 介入治疗：要求做到患者到达医院至球囊扩张时间90min。（1） 直接经皮冠状动脉介入（PCI）治疗：在ST段抬高或新出现LBBB的STEMI病人，缺

13、血症状发生12 小时，或发病12-24小时，但症状持续存在； ST段抬高或新发LBBB的AMI并且发生心源性休克36小时以内的病人，年龄75岁并且在休克发生18小时以内，由手术熟练的医生施行介入手术。治 疗再灌注治疗2 介入治疗：要求做到患者到达医院至球囊扩张时间90min。（2）NSTE-ACS：对高危NSTE-ACS的患者主张于症状发生最初72h内行诊断性冠脉造影，然后根据病变情况作血运重建 治疗。对最初稳定且无严重合并症和血运重建禁忌症的NSTE- ACS患者，最初可考虑保守治疗。对低至中危且无症状复发的 NSTE-ACS患者，行无创性心肌缺血评估。心肌血运重建策略 （PCI或CABG）应基于临床症状和冠脉病变严重性。治 疗再灌注治疗3 急诊诊冠状动动脉旁路移植术术（CABG）：对对 少数STEMI合并心源性休克不适宜PCI者，急 诊诊CABG可降低病死率。