肥厚型心肌病的诊断治疗进展_惠汝太

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1、肥厚型心肌病的诊断治疗进展 惠汝太, 北京阜外医院高血压诊治中心教育部基因与临床重点室科技部、国家外专局国家级国际合作中心1，肥厚型心肌病负担2，诊断方法：评价3，预后评估方法：评论4，治疗5，筛查6，希望所在：探讨负担一，沉重 的负担HCM是国人沉重的健康和社会负担根据我们对全国9个社区共8080人的流行病 学调查，中国人群HCM的患病为0.8; 据此 推算，中国约有肥厚型心肌病患者100万。邹玉宝 ，宋雷, 王志明 惠汝太 等， Am J Med 2004,116(1):14-18邹玉宝，宋雷，王志明，惠汝 太等：The American Journal of Medicine Volum

2、e 116, Issue 1, 1 January 2004, Pages 14-18 2003 American College of Cardiology/ European Society of Cardiology Expert Consensus on Hypertrophic Cardiomyopathy Task Force on Clinical Expert Consensus DocumentsWRITING COMMITTEE MEMBERSBarry J. Maron, MD, ChairWilliam J. McKenna, MD, Co-chair Gordon K

3、. Danielson, MDPravin M. Shah, MD Lukas J. Kappenberger, MDWilliam H. Spencer, III, MD Horst J. Kuhn, MDPaolo Spirito, MD Christine E. Seidman, MD Folkert J. Ten Cate, MD, PhD E. Douglas Wigle, MDJACC2003; 42:1687-1713Editorial： January 1, 2004 THE AMERICAN JOURNAL OF MEDICINE Volume 116： 63-65Janua

4、ry 1, 2004 THE AMERICAN JOURNAL OF MEDICINE Volume 116：63-65HCM: The Tip of The Iceberg确诊未诊断?确诊主要靠实验室检查; 1. 超声：观察心脏结构与功能，流出道压差。仍是目前可靠，最 常用，最经济的方法。2. 心核磁：可观察局部心肌肥厚，注射 “钆”造影剂可观察疤痕， 纤维化，定量肥厚程度，对超声不能确诊的患者特别有用，是目 前最敏感、最可靠的无创方法。3. 心电图：不特异。电压与肥厚程度无关联性。但心电图改变出 现的远比超声早，是早期诊断线索（家系）。4. 体检: 无特异表现；杂音(仅在流出道梗阻时)5.

5、 造影二；诊断（二；诊断（1 1）诊断（2）6. 基因诊断金标准；准确性：99.9%的，敏感性：50%70；目前美国突变筛查已商业化。10个常见致病基因筛 查需7ml血，6周时间出报告，花费5650美元。假阴性： 30%50（因有些致病基因尚未找到）。若已找到先证者的基因突变，则其他家系成员的筛 查人均花费250美元。基因诊断应注意的问题1）仍有30%左右肥厚型心肌病目前尚未找到相应的基因突变 。 2）贵，技术相对复杂,一般临床检验科不能做。3）常染色体显性遗传，遗传概率：50 ；但并非4个子女中一定有2个受累， 2个子女中一定有一个受累。4）原始突变（de novo）: 无家族史。5）外显率

6、：携带基因突变者，并不一定出现临床表现。6）有些基因突变，如肌钙蛋白-I突变，心肌肥厚不明显，而 猝 死发生率高。因此，仅凭心电图、超声心动图正常，不能完全排除肥厚型心肌病的诊断。对无心肌肥厚的年轻遗传受累者，应进行全面评估。基因筛查的意义1）明确诊断， 2）早期诊断：找出家族成员中无症状的遗 传受累者，及无遗传受累者； 3）指导选择性生育，杜绝此病在这一家族 中 “漫延”； 4）鉴别诊断：对高血压心肌肥厚；运动员 心肌肥厚肥厚型心肌病的致病基因至少22个基因, 400多种突变，-肌球蛋白重链；肌球蛋白结合蛋白；肌钙蛋白-T、肌钙蛋白-I；-原肌球蛋白、肌球蛋白轻链必需链、调节链；肌动蛋白；-

7、肌球蛋白重链；肌性LIM蛋白；肌联蛋白。目前发现70% 肥厚型心肌病由基因突变所致。故有人把肥厚型心肌病定义为“遗传病，先天性心脏病”。基因频率白人*中国人中国人（100家系）基因突变频率：与白人不同 -MHC3050%24%cMyBPC1520%11% cTnT1520%1% cTnI30mm，猝死危险增加，特别年轻人预后差。但若厚度 1330mm之间，预后并无明显差异。心室壁厚度不厚并非风险小，如肌钙蛋白I基因突变，心壁厚度轻或不厚，猝死危险性仍 很高。右室肥厚：左室壁厚是右室壁厚的3倍 ，右室壁5mm，应诊为肥厚。预后判断(3)7) 流出道梗阻：休息左室流出道压力差30mmHg是猝死的主

8、要危险因素之一。有无左室流出道梗阻，生存率不同。休息时仅25患者存在梗阻，运动后达75 ，运动试验 可 以检出潜在的流出道梗阻，应列为常规检查。休息时无左室流出道压差的患者，可通过以下方法激发 左室流出道压差： Valsalva 方式， 吸入硝酸异戊酯 ， 输入异丙肾上腺素， 输注多巴酚丁胺， 运动（ 二级梯运动或踏车运动）等。一般不主张用多巴酚丁胺激发试验（假阳性）评价有严重症状的肥厚型心肌病患者，是否需要手术或酒精消融 。多巴酚丁胺激发主动脉瓣下压差的作用极强，可导致正 常心脏及肥厚型心肌病以外的心脏病出现假阳性结果，使 一些本无左室 流出道梗阻患者，成为消融或手术的对象。预后判断（4）其

9、中运动方法最符合人体生理变化，是目前美国一些大 的心肌病中心采用、推荐与提 倡的方法。运动试验可判断：（1）运动受限的严重程度；（2）客观评价治疗效果：改善，稳定，恶化；（3）运动超声：有无左室流出道梗阻，运动有关症状， 左室流出道压力差.(4) 运动时血压反应，若运动时收缩压下降或无反应，是 猝死的主要危险因素。预后判断（5）8) 肥厚型心肌病合并心肌缺血：诊断靠多排CT，PET，冠状动脉造影。 肥厚型心肌病患者冠状动脉造影的指征： （1）发作性胸痛，（2）年龄大于40岁，（3）有冠心病危险因素，（4）手术或室间隔消融前需排除同时存在 的冠心病预后判断（6）9) 电生理检查：多数学者认为“电

10、生理检查”对判断肥厚型 心肌病患者是否有猝死危险，并无帮助。Holter 监测2472h，即可发现预后不好的心律不齐。 10） 食道超声：对常规肥厚型心肌病诊断，无更多帮助。但在手术室有利于监测流出道梗阻，血流动力学变化 （输液，用药），手术方案选择，间隔切除后手术效果 判断。 11） 心脏核素与心导管检查：PET用来判断心肌缺血状况，心导管一般不需要。 12）基因检查：携带MYH7和MYBPC3基因突变患者的6年随访结果王曙霞，惠汝太等. Clin Cardiol. 2008; 31(3):114*The major intervention included surgical septal

11、 myectomy, Alcohol septal ablation and DDD pacemaker 6年随访访参数HCM-致病基因P value (MYH7 vs MYBPC3) nsMYH7 (n=52) 5.91.8MYBPC3 (n=18) 5.71.7主要干预预 *, n80 18 岁，每 5 年(或做基因检查)遗传检查六, 希望：修饰基因相同突变：临床表现、治疗反应的异质性： 基因突变类型，修饰基因，环境因素； 干预靶点：改变修饰基因表达1)王曙霞惠汝太等: PPAR- Coactivator-1alpha : Clin Chem 121(1):27 3) 王萍，惠汝太等：MY

12、BPC3. BBRC. 2005,8;329(2):796-9. 转变观念：肥厚型心肌病不是不治之症，多数 人能有接近正常人的寿命、生活（1958年，3000多例）。儿童，青年：注意心脏病学共识：近10年的突破口心肌病，有 助于心衰（各种心血管病的共同终通路）。希望与国内外学界、患者（1000例)，共同促 进心肌病进展。Am J Cardiol 2007, 100：145 Dr. Maron 予以鼓励与肯定 高要求， 不能止步； 更多的人感兴 趣，加入研究行 列。更高要 求！退 路？！Beijing Summit on Hypertrophic Cardiomyopathy 肥厚型心肌病北京峰

13、会2008年9月26-27号北京新世纪日航：首体南路免注册费！2003 American College of Cardiology/ European Society of Cardiology Expert Consensus on Hypertrophic Cardiomyopathy Task Force on Clinical Expert Consensus DocumentsWRITING COMMITTEE MEMBERSBarry J. Maron, MD, ChairWilliam J. McKenna, MD, Co-chair Gordon K. Danielson,

14、MDPravin M. Shah, MD Lukas J. Kappenberger, MDWilliam H. Spencer, III, MD Horst J. Kuhn, MDPaolo Spirito, MD Christine E. Seidman, MD Folkert J. Ten Cate, MD, PhD E. Douglas Wigle, MDJACC2003;42:1687-17138:30-8:45 Welcome 致欢迎辞Hui Rutai Barry J. Maron Diagnosis 肥厚型心肌病的诊断 Chair: Barry J. Maron Jonatha

15、n Seidman 8:45-9:25：Epidemiology of HCMBarry J. Maron, Professor 2008年我 们的立场？Seidman, 哈佛大学教授, 美国科学院院士, 世界肥厚型心肌病基因研究奠基人 10:05-10:30 Clinical Spectrum of Subclinical HCMCarolyn Ho, Cardiologist, Internal Medicine, Boston, Mass, USA肥厚型心肌病的亚临床谱Ho 教授, 美国麻省总院心脏病专家，著名心肌病专家 10:40-11:00：Diagnosis of HCM with

16、 Magnetic Resonance Imaging: Chinese ExperienceZhao Shihua, Beijing FuWai Hospital,China核磁诊断肥厚型心肌病：中国经验赵世华教授, 北京阜外医院放射科副主任, 核磁检查主任 11:10-11:30: The New Role for Magnetic Resonance Imaging in HCM: U.S. Experience Martin S. Maron, Cardiologist, TuftsNew England Medical Center, Boston, USA核磁共振成像在肥厚型心肌病诊断的中新作用: 美国经验Maron, MS: 美国Tufts新英格兰医学中心心脏病专家 11:45-12:10: Evidence for (and Significance of) Myocardia