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1、肝硬化食管胃静脉曲张出血的 防治共识消化学分会 肝病学分会 内镜学分会 2008年10月西安第八届全国消化会基本概念门脉高压n门静脉高压是指由各种原因导致的门静 脉系统压力升高所引起的一组临床综合 征n常见病因为各种原因所致的肝硬化n基本生理特征是 门静脉血流受阻或血流 量增加，门静脉及其属支血管内静脉压 力升高并伴侧支循环形成食管胃静脉曲张（EGV）出血 的治疗目的1、控制急性EGV出血2、预防EGV首次出血（一级预防）与 再次出血（二级预防）3、改善肝脏功能储备EGV出血的诊断n出血48小时内进行胃镜检查是诊断EGV 出血唯一可靠的方法n内镜下可见静脉曲张活动性出血（渗血 、喷血）、血栓头
2、，虽未发现出血病灶 但有明显静脉曲张EGV出血未控制的征象72小时内有以下表现之一者为继续出血n6小时内输血4单位以上，生命体征不平稳，即收缩压 100次/分或心率增加20次/分n间断呕血或黑便，收缩压降低20mmHg或心率增加 20次/分，继续输血才能维持HBn药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下 HB下降30g/LEGV再出血的征象早期再出血：出血控制72小时6周内出 现活动性出血迟发性再出血：出血控制6周后出现活动 性出血食管静脉曲张的分级（我国分型 方法）轻度（G1）：食管静脉曲张呈直行或略有迂曲，无红色征中度（G2）：食管静脉曲张呈直行或略有迂曲，有红色征；或呈蛇形迂曲隆起无
3、红色征重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征；或呈串珠样、节结样瘤状（无论是否有红色征）胃静脉曲张的分级n胃静脉曲张是食管静脉曲张的延伸,分三型1型：沿胃小弯伸至胃食管交界处以下25cm，较直，处理方法与 食管静脉处理方法类似2型：静脉曲张沿胃大弯延伸超过胃食管结合部，更长更迂曲或呈 节结样隆起。3型：既向小弯侧又向胃底延伸n孤立胃静脉曲张（IGV）不伴食管静脉曲张1型：位于胃底，迂曲交织。呈串珠样、瘤样、节结样2型：位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见EGV的自然史EGV及出血的主要原因是门脉 高压n肝脏功能储备及肝静脉压力梯度（HVPG）是决定EGV出血的主要因素n肝静脉压力
4、梯度（HVPG）正常值35mmHgnHVPG20mmHg，1周内早期再出血率或止 血失败率为83，病死率为64，压力低于 20则发生率分别为29和20n未治疗患者后期再出血率60%,大部分发生在 首次出血后12年EGV出血的一级预防目的防止曲张静脉的形成和进展，预防中重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率不同程度静脉曲张的预防措施1、不推荐无静脉曲张患者使用非选择性B受体 阻滞剂预防出血2、轻度静脉曲张者若出血风险大（Child- PughB、C级或有红色征）推荐使用非选择性 B受体阻滞剂预防出血3、对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血 者，若出血风险大推荐使用非选择性B受体阻
5、滞剂或内镜下套扎治疗建议：n无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每23年胃镜检查1次n有轻度静脉曲张的患者每12年胃镜检查1次n失代偿期肝硬化患者每年胃镜检查1次n重视对原发病的治疗。建议抗病毒和抗纤维化治疗一级预防药物n非选择性B受体阻滞剂n硝酸酯类药物n非选择性B受体阻滞剂加硝酸酯类药物n其他可降低门静脉压力的药物：包括血管紧张素酶抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂螺内酯等，但需进一步验证非选择性B受体阻滞剂药物及 使用方法：奈普洛尔：起始10mg 2/d，或纳多洛尔起始20mg/d 逐渐增至耐受剂量，长期使用应答达标的标准：HVPG下降至12mmHg以下，或下 降20%；使静息心率下降到
6、基础心率的75%，静 息心率达5060次/分禁忌症：窦性心动过缓，支气管哮喘，慢性阻塞性肺 部疾病，心力衰竭，低血压，房室传导阻滞，胰岛 素依耐性糖尿病，肝功能Child-PughC级，急性出 血期控制活动性急性出血综合治疗n对于中等量及大量出血的早期治疗措施主要是纠正低血容量性休克，止血，防止胃肠道出血相关并发症、监测生命体征和尿量1、恢复血容量:维持血流动力学稳定，HB在80g/L以上2、强调血容量的恢复要谨慎，过渡输血或输液导致继续或重新出血，避免仅用氯化钠溶液补足液体，避免加重腹水和血管外液体的蓄积3、血容量充足的指针：收缩压90120mmHg；脉搏40ml/h;血钠140mmol/L
7、降低门静脉压力的药物1、血管加压素：包括垂体后叶素、血管加压素、 特利加压素。可明显控制曲张静脉的出血，但死 亡率未获降低n垂体后叶素0.20.4u/min连续泵入，最高可至 0.8u/minn副作用：心脏及外周脏器缺血，心律不齐、高血 压、高血压、肠缺血n常合用硝酸酯类药物减轻副作用,要保证收缩压大 于90mmHg降低门静脉压力的药物2、生长抑素及其类似物：十四肽生长抑素八肽生长抑素类似物（奥曲肽）伐普肽n能改善出血控制率，但死亡率未获改善n疗效和病死率与血管加压素大致相同，但不 良 反应更少，更轻微用法n十四肽生长抑素：首剂负荷量250ug静推后，持续250ug/h静脉滴注n奥曲肽：起始推
8、注50ug,之后50ug/h静脉滴注1.2mg/d ,使用5天或更长时间n伐普肽：是新近人工合成的生长抑素类似物，用法：起始推注50ug,之后50ug/h静脉滴注（国内尚未上市）其他药物1、质子泵抑制剂及 H2受体拮抗剂 提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝 块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血2、抗生素的应用：活动性出血时常存在胃粘膜和食 管粘膜炎性水肿，预防使用抗生素有助于止血， 并可减少早期再出血及预防感染气囊压迫n只用药物治疗无效或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机，气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发率高n注意并发症：吸入性肺炎，气管阻塞n根据病情824小
9、时放气1次，拔管时机应在止血后24小时，先观察24小时，若不出血即可拔管内镜下治疗措施n目的：控制急性食管静脉曲张出血，并 尽可能使曲张静脉消失或减轻以防止其 再出血n包括食管静脉曲张套扎术、硬化剂或组 织黏合剂注射治疗套扎治疗适应症：急性食管静脉曲张出血外科手术后食管静脉曲张再发中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向（一级预防）既往有食管静脉曲张出血破裂史（二级预防）套扎治疗n禁忌症：有上消化道内镜检查禁忌症出血性休克未纠正；肝性脑病II期；过于粗大或过于细小的静脉曲张n疗程：首次套扎间隔1014天可行第二次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失，建议疗程结束后1个月，3个月，3个月，复查
10、3次后，以后每612月进行胃镜检查，如有复发行追加治疗套扎治疗n术后处理：一般禁食24小时，观察有无并发症，如：术中出血（曲张静脉套扎勒割裂出血）皮圈脱落（早期再发出血），发热及局部哽咽感n常规使用抗生素和制酸剂治疗硬化治疗n适应症：同套扎治疗n禁忌症：上消化道内镜检查禁忌症；出血性休克未纠正；肝性脑病II期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水疗程n第一次硬化后，再行第2、3次 硬化治疗，直至静脉曲张消失或基本，每次治疗间隔1周时间n建议疗程结束后1个月，3个月，3个月，复查3次后，以后每612月进行胃镜检查，如有复发行追加治疗术后处理n禁食68小时后可进流质饮食n注意休息n抗生素预防感染n使用降
11、门脉压力药物n抑酸剂n严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位 栓塞等并发症组织黏合剂治疗n适应症：急性胃静脉曲张出血；胃静脉曲张 有红色征或表面糜烂且有出血史（二级预防 ）n方法：三明治夹心法，总量根据胃曲张静脉 的大小进行估计，最好一次性将曲张静脉闭 塞n术后处理：同硬化治疗n1周、1个月、3个月及6个月时复查胃镜，可 重复治疗直至胃静脉曲张消失介入治疗nTIPS(经颈静脉肝内门体分流术)：能在短时间降低门静脉压力，用于治疗门静脉高压和EGV破裂出血n适应症：食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物、内镜）效果不佳n外科手术后再发静脉曲张破裂出血n终末期肝病等待移植术期间静脉曲张破裂介入治
12、疗n禁忌症：无绝对禁忌症，以下情况持谨慎态度：重要脏器（心、肺、肝、肾）功能严重障碍难以纠正的凝血功能异常未能控制的感染性疾病，尤其存在胆道感染顽固性肝性闹病多囊肝或多发性肝囊肿肝癌合并重度静脉曲张肝门海绵样变性我科食管静脉曲张内镜下治疗状 况食管静脉曲张硬化治疗n1991-4-25 开展第一例食管静脉曲张硬化治疗12642 巩淑琴 女 56岁 穆芳 操作5%鱼肝油酸钠 2点,分别注射8ml,9ml共17ml n1991-1999年 24例 39例次n2000-2008年 84例 195例次n合计 108例 234例次1991-2008年食管静脉曲张硬 化治疗情况食管静脉曲张套扎治疗1994-3-21开展第一例食管静脉曲张套扎治疗刁树刚 16317 男 28岁 吴志强 操作有4条静脉曲张红色征 结扎2处1994-1998年 6例 9例次 1999-2002年 33例 45例次 2007-2008年 46例 65例次 合计 87例 119例次今后努力的方向n胃静脉曲张的组织粘合剂治疗n食管胃静脉曲张的随访和后续治疗n十二指肠静脉曲张的内镜下治疗通过内镜下治疗消除曲张静脉、减少复发 出血是我们的目的
