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1、精神分裂症临床处理精神分裂症临床处理青海省精神卫生项目办公室青海省精神卫生项目办公室 青海省第三人民医院精防科青海省第三人民医院精防科指定教材指定教材 中国精神疾病防治指南中国精神疾病防治指南实用版实用版精神病学分会，江开达精神病学分会，江开达/ /马弘主编马弘主编北京大学医学出版社，北京大学医学出版社，20102010，第一版，第一版 ICD-10ICD-10精神与行为障碍分类精神与行为障碍分类临床描述临床描述 与诊断要点与诊断要点范肖冬等译，人民卫生出版社范肖冬等译，人民卫生出版社*2内容与要求内容与要求 掌握掌握精神分裂症的精神分裂症的主要临床主要临床表现表现和分型和分型ICD-10IC
2、D-10诊断标准诊断标准药物治疗的药物治疗的原则原则和规范化治疗流程和规范化治疗流程最常用药物的剂量及常见和严重最常用药物的剂量及常见和严重副作用副作用 熟悉：熟悉：整体疾病特点整体疾病特点临床特殊情况的讨论临床特殊情况的讨论主要临床表现主要临床表现 精神分裂症可以出现大多数精神症状精神分裂症可以出现大多数精神症状 常见症状可涉及常见症状可涉及“知、情、意知、情、意”三方面三方面幻觉，尤其是幻听幻觉，尤其是幻听妄想妄想言语和行为紊乱言语和行为紊乱阴性症状阴性症状一、幻觉一、幻觉 hallucinationhallucination 定义：没有客观刺激却出现知觉体验定义：没有客观刺激却出现知觉体
3、验周围没有人说话，但听到有人说话的声音周围没有人说话，但听到有人说话的声音 特点：特点：患者感知起来像真的一样，因此坚信患者感知起来像真的一样，因此坚信意识清醒，不是做梦意识清醒，不是做梦一般不只出现一次一般不只出现一次可以涉及所有感觉器官：视、听、嗅、味、触觉可以涉及所有感觉器官：视、听、嗅、味、触觉 、本体感受器、本体感受器1 1、幻听、幻听 幻听是精神分裂症最常见的幻觉幻听是精神分裂症最常见的幻觉 幻听分为言语性的和非言语性的幻听分为言语性的和非言语性的 言语性幻听对精神分裂症的诊断意义大言语性幻听对精神分裂症的诊断意义大命令性幻听：常有危险性命令性幻听：常有危险性评论性幻听：一个或几个
4、声音议论患者评论性幻听：一个或几个声音议论患者思维鸣响：幻听的内容是患者正在想和看思维鸣响：幻听的内容是患者正在想和看 的，或者准备说的内容的，或者准备说的内容检查幻听是否确实存在检查幻听是否确实存在 是否曾听到别人听不到的声音？是否曾听到别人听不到的声音？或：周围没有人时，是否能听到声音在说话或：周围没有人时，是否能听到声音在说话 声音熟悉吗？是一个人还是几个人？声音熟悉吗？是一个人还是几个人？ 声音从哪里来？当时周围有人吗？声音从哪里来？当时周围有人吗？如果有人，离多远？一般这个距离能听见吗？如果有人，离多远？一般这个距离能听见吗？是亲耳听见还是从别人的表情、举止看出来的是亲耳听见还是从别
5、人的表情、举止看出来的问过别人吗？他们怎么回答你的？问过别人吗？他们怎么回答你的？如果声音来自脑海或身体其他部位，必须询问如何听到的如果声音来自脑海或身体其他部位，必须询问如何听到的 ？不用耳朵可以听见吗？不用耳朵可以听见吗？ 当时你是清醒的吗？能确定不是做梦？当时你是清醒的吗？能确定不是做梦？明确幻听的具体内容明确幻听的具体内容 以下问题都要求患者说明具体内容或者举例以下问题都要求患者说明具体内容或者举例 声音具体都说什么内容？声音具体都说什么内容？如答如答“不清楚不清楚”，则问，则问“是说好话还是坏话？是说好话还是坏话？” 声音是否让你去做什么事情？声音是否让你去做什么事情？ 声音是否评价
6、你正在做或者正在想的事情？声音是否评价你正在做或者正在想的事情？一个还是几个声音？几个声音之间互相讨论或者一个还是几个声音？几个声音之间互相讨论或者 争论吗？声音是否像跟着你一样进行评论？争论吗？声音是否像跟着你一样进行评论？有没有声音直接把你的思想说出来？或者你想什有没有声音直接把你的思想说出来？或者你想什 么他就说什么？么他就说什么？明确严重程度与持续时间明确严重程度与持续时间 你和声音对话吗？你和声音对话吗？ 声音每天都有吗？声音每天都有吗？多久一次？一次多长时间？多久一次？一次多长时间？ 最早什么时候出现的？到现在多久了？最早什么时候出现的？到现在多久了？ 最近几天还有吗？最近几天还有
7、吗？今天有吗？昨天呢？今天有吗？昨天呢？ 声音影响你的生活吗？声音影响你的生活吗？ 你觉得这是怎么回事？你觉得这是怎么回事？2 2、幻视、幻视 问问1 1：是否看到别人看不到的东西？：是否看到别人看不到的东西？ 问问2 2：当时是醒着的吗？：当时是醒着的吗？ 问问3 3：请具体描述：请具体描述精神分裂症的幻视不如幻听常见，而且片段，精神分裂症的幻视不如幻听常见，而且片段， 很少单独出现很少单独出现 问问4 4：这些东西是眼睛看到的还是在脑海里：这些东西是眼睛看到的还是在脑海里 ？3 3、幻嗅、幻嗅 问问1 1：是否闻到别人闻不到的怪味？：是否闻到别人闻不到的怪味？ 多为难闻的气味多为难闻的气味
8、如果是日常生活中常有的气味，则要注意澄清如果是日常生活中常有的气味，则要注意澄清 问问2 2：你觉得这是怎么回事？：你觉得这是怎么回事？确定是否存在继发的妄想性解释确定是否存在继发的妄想性解释被害妄想被害妄想 突出而持久的幻嗅要考虑器质性病变突出而持久的幻嗅要考虑器质性病变颞叶损害或颞叶癫痫的首发症状颞叶损害或颞叶癫痫的首发症状4 4、幻触、幻触 问问1 1：皮肤或者身体有过奇怪的感觉吗？：皮肤或者身体有过奇怪的感觉吗？常见：刺痛感、通电感、虫爬感常见：刺痛感、通电感、虫爬感特殊：生殖器内粘膜的性交感和高潮感特殊：生殖器内粘膜的性交感和高潮感 问问2 2：你觉得这是怎么回事？：你觉得这是怎么回
9、事？有时幻触很难和真实感觉区别，所以要询问患者有时幻触很难和真实感觉区别，所以要询问患者 怎样看待这种异常感觉的，即是否有继发的被害怎样看待这种异常感觉的，即是否有继发的被害 妄想、物理影响妄想等妄想、物理影响妄想等二、妄想二、妄想 DelusionDelusion 定义：病理性的信念，病态的推理和判断定义：病理性的信念，病态的推理和判断 特征：病态的坚信、涉及自我、个人独有特征：病态的坚信、涉及自我、个人独有 精神分裂症最常见妄想有精神分裂症最常见妄想有关系妄想、被害妄想、夸大妄想等关系妄想、被害妄想、夸大妄想等 精神分裂症的较为特征的妄想有精神分裂症的较为特征的妄想有原发性妄想、荒谬怪异的
10、妄想原发性妄想、荒谬怪异的妄想被控制妄想、被影响妄想、被洞悉妄想被控制妄想、被影响妄想、被洞悉妄想替身妄想、非血统妄想、特殊意义妄想替身妄想、非血统妄想、特殊意义妄想1 1、关系妄想、被害妄想、关系妄想、被害妄想 以下问题都要求患者描述具体内容或给出例子以下问题都要求患者描述具体内容或给出例子 问问1 1：周围人对你怎么样？：周围人对你怎么样？ 问问2 2：觉得有人在故意针对你吗？：觉得有人在故意针对你吗？ 问问3 3：觉得别人故意议论你或特别注意你吗？：觉得别人故意议论你或特别注意你吗？ 问问4 4：这些人有无更进一步的企图，比如跟踪：这些人有无更进一步的企图，比如跟踪 你？甚至迫害你？你？
11、甚至迫害你？ 问问5 5：范围有多大？是周围人还是换了环境也：范围有多大？是周围人还是换了环境也 有人那样对你？有人那样对你？继续问继续问 问问6 6：是你的猜测还是确有其事？你是怎么是你的猜测还是确有其事？你是怎么 发现的？发现的？ 问问7 7：是否从其他途径也能发现这种想象：是否从其他途径也能发现这种想象比如报纸、书籍、电台、电视比如报纸、书籍、电台、电视等等 问问8 8：遇到那种情况你怎么办？：遇到那种情况你怎么办？你采取方法对付了吗？报过警吗？有反击吗？你采取方法对付了吗？报过警吗？有反击吗？ 问问9 9：你因此而心情不好吗？：你因此而心情不好吗？有过自杀的念头或者行为吗？有过自杀的念
12、头或者行为吗？2 2、原发的，或荒谬、怪异的妄想、原发的，或荒谬、怪异的妄想 注意：这些妄想由于其荒谬、怪异性以及注意：这些妄想由于其荒谬、怪异性以及 内容的千奇百怪，一般无法预先设定提问内容的千奇百怪，一般无法预先设定提问 ，而是在患者主动讲述后，再进行澄清，而是在患者主动讲述后，再进行澄清 可以参考的提问：可以参考的提问：你有一些非常特别的想法或者感觉吗？你有一些非常特别的想法或者感觉吗？3 3、被动体验相关的妄想、被动体验相关的妄想 注意：被动体验要和关系妄想、被害妄想造注意：被动体验要和关系妄想、被害妄想造 成的人身自由被监视与控制感进行鉴别成的人身自由被监视与控制感进行鉴别 问问1
13、1：是否感到自己的思想、动作等被外力控：是否感到自己的思想、动作等被外力控 制？举个例子？制？举个例子？心跳、呼吸、出汗等生理功能，以及动作、思维心跳、呼吸、出汗等生理功能，以及动作、思维 等被控制的体验，最能说明这个症状是否存在等被控制的体验，最能说明这个症状是否存在 问问2 2：是否觉得自己的思想不说出来，外人都：是否觉得自己的思想不说出来，外人都 能知道？举个例子？能知道？举个例子？一定要问：你是怎么觉得或者发现这一点的？一定要问：你是怎么觉得或者发现这一点的？4 4、替身妄想、非血统妄想、替身妄想、非血统妄想 注意替身妄想有两种表现形式注意替身妄想有两种表现形式认为某个亲人被替换了（不
14、在乎是谁替换的）认为某个亲人被替换了（不在乎是谁替换的）认为周围许多人都是某个人的化身认为周围许多人都是某个人的化身 如果患者认定自己亲生父母另有某个具体如果患者认定自己亲生父母另有某个具体 的人（或者是名人），属于非血统妄想的人（或者是名人），属于非血统妄想如发现患者经常把父母称为如发现患者经常把父母称为“ “养父母养父母” ”，要注意，要注意 澄清事实，因为常隐含着非血统妄想澄清事实，因为常隐含着非血统妄想三、言语行为紊乱三、言语行为紊乱 DisorganizedDisorganized 这是一些需要仔细观察并验证的症状这是一些需要仔细观察并验证的症状 思维松弛的确定思维松弛的确定一段开放
15、式提问引导的自发言语以验证一段开放式提问引导的自发言语以验证一段对话（最好也是开放性提问）来验证一段对话（最好也是开放性提问）来验证 ICD-10ICD-10列出的此类症状包括列出的此类症状包括思维松弛、破裂，语词新作，兴奋、奇怪姿势思维松弛、破裂，语词新作，兴奋、奇怪姿势 或动作、蜡样屈曲、违拗、缄默、木僵等或动作、蜡样屈曲、违拗、缄默、木僵等四、阴性症状四、阴性症状 这组症状主要通过病史以及检查时的观察这组症状主要通过病史以及检查时的观察 包括：包括：情感平淡情感平淡/ /淡漠淡漠言语和思维的贫乏言语和思维的贫乏意志减退意志减退/ /缺乏缺乏 注意和情绪低落有关的思维迟缓和意志减注意和情绪低落有关的思维迟缓和意志减 退鉴别退鉴别常见临床分型常见临床分型 偏执型：偏执型：幻觉、妄想为主幻觉、妄想为主 青春型：青春型：不协调性精神运动兴奋不协调性精神运动兴奋 紧张型：紧张型：紧张症综合征紧张症综合征 单纯型：
