《阿片类药物剂量调整空中课堂》由会员分享，可在线阅读，更多相关《阿片类药物剂量调整空中课堂（37页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中国抗癌协会副秘书长、 康复部部长北京抗癌协会癌症康复与姑息治疗委 员会主任委员北京抗癌协会常委全军肿瘤专业委员会顾问北京军区总院肿瘤科主任医师第二军医大学北京临床学院教授刘端祺 教授阿片类药物 治疗癌痛的剂量调整北京军区总医院刘端祺2012.12理论是灰色的，实践之树长青 循证，更要“循效”经验医学给予感知，循证医学给予理性，治疗个体 化是感知和理性的结合，是“证效合一”。 在循环往复的实践中不断提高疗效，以正在面对的 患者得益为金标准 不断积累新的疗效高的证据，提高证据级别 不断改进治疗手段，给每个患者以最佳治疗先选对品种，再调整剂量 阿片类药物选择的原则效果好：正确判断癌痛的原因、性质、
2、部位副作用低效价比适当及时更换，必要时合并用药（PAPA,NSAIDS,其它阿片类、三环类、Ca离子剂）阶梯给药的选择第一阶梯：非阿片类药物，有封顶效 应多指PAPA及NSAIDs药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可增强二、三阶药物的效果第二阶梯 弱阿片类药物，有封顶效应主要有可待因、曲马多以及弱阿片类与NSAIDs药物组方的复合剂第三阶梯 强阿片类，无封顶效应）以吗啡、羟考酮、氢吗啡酮为推荐药物第二阶梯药物 轻至中度疼痛及规律口服PAPA或NSAID仍不能满意控制者，二阶梯药物可增效。 低剂量第三阶梯药物（吗啡或羟考酮）可视为第二阶梯药物。第二阶梯药物药物名称特 点可待因仅属第二阶梯药物；单药或与
3、对乙酰氨基酚联合使 用；每日剂量不超过360mg曲马多仅属二阶梯药物；单药或与对乙酰氨基酚联合应用 ；每日剂量不超过400mg氢可酮仅属二阶梯药物；在某些国家可作为可待因的替代 品吗啡低剂量（每日剂量30mg）时属于第二阶梯药物氢吗啡酮低剂量（每日剂量4mg）时属于第二阶梯药物羟考酮低剂量（每日剂量20mg）时属第二阶梯药物，可 单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用第三阶梯药物 口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果 无明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯 阿片药物用于中重度癌痛的治疗。 常用的强阿片类药物 吗啡片/针 硫酸吗啡控释片 盐酸羟考酮控释片 芬太尼透皮贴剂强阿片类药物的使用 初始剂量 调整
4、剂量 合适（适宜）剂量阿片类止痛药初始剂量滴定滴定必要性：阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需 要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量。滴定目的：使止痛效果最好，使毒副作用最小。药物滴定及转换的药理基础：“阿片类药物无论在药物作用靶点、药物毒副作用和药 物耐受性方面，都存在不完全交叉”药物滴定的操作吗啡即释片初始剂量5-15 mg，q4h，口服；疼痛无缓解或缓解不理想，1h后根据疼痛程度给予滴定剂量 第二天药物剂量：次日总固定量=前24h总固定量+前日总解救量将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24h总固定量的10-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分 。短效
5、阿片药物滴定举例Regular opioid doseFrequency of doseBreakthroug h doseFrequency of BT episodesTotal opioid Dose in 24hrsNew titrated dose10mg morphine (immediate release)Four hourly10mg morphine3 times daily10 x 6+ 10 x 3= 90mg15mg q4h 15mg for BT 2005版NCCN指南阿 片滴定方法 SIGN 2008版短效阿 片药物滴定方法 我国适合的滴定方法和策略阿片类镇痛药物
6、滴定的推荐 阿片剂量的个体化由低剂量起始，逐渐上调至能够满意镇 痛的剂量。 先用即释阿片类药物滴定，再转换为缓释剂型长期治疗。 即释型阿片类药物起效快，较长效剂型更便于灵活应用， 多用于滴定阶段和疼痛控制不佳时。 随着缓释剂型应用经验的积累，尝试在居家患者中采用口 服缓释剂型，效果很好。Lancet Oncol 2012; 13: e5868口服缓释阿片药物滴定 口服滴定适应症： 非严重性疼痛 依从性差 门诊家居治疗患者 药物选择：羟考酮缓释片优于吗啡缓释片 剂量确定： 成人，规律口服弱阿片类药物疼痛未控制：30mg 老年人，虚弱患者：10mg牛津临床姑息治疗手册关于滴定的思考 不要搞繁琐哲学
7、，简单问题复杂化 不要因噎废食，舍本求末，为滴定而滴定 通常首选口服即释吗啡片，重度疼痛静脉吗啡滴定 羟考酮缓释片可用于一般疼痛患者的家居滴定 仍需不断探索，肯定滴定方法的多样性阿片类止痛药的维持用药1. 常规维持治疗：长效阿片类2. 微调：短效阿片类备用3. 解救治疗及剂量滴定：维持剂量不足或爆发痛时，立即给予短效阿片类轻度疼痛( 13 ) 方案1:单用非甾体类抗炎药方案2:非甾体类抗炎药阿片类复方剂 方案3:即释剂睡前可加倍服药镇痛药非滴定初始用药法1镇痛药初始用药方法2中度疼痛(4-6)方案1:吗啡即释片 5-10mg PO q4h ACT2.5-7.5mg PO q2h PRN方案2:
8、可待因等阿片复方剂 1-2# PO q4h ATC 1/2-1# PO q2h prn方案3: 强阿片类镇痛药（低剂量）镇痛药初始用药方法3重度疼痛（7-10）方案1： 吗啡即释片 10-30mg PO q4h ATC5-15mg PO q2h PRN 方案2：吗啡缓释片 30mg q12h ATC即释片 10mg q3-4h PRN 方案3：芬太尼透皮贴剂 25 g 贴皮 q72h吗啡注射液10mg q3-4h PRN方案4： 羟考酮缓释片10mg q12h 备用吗啡即释片剂量增加幅度疼痛程度 剂量增加 7 50%-100%5-6 25%-50% 4 25%增加阿片类止痛药剂量的幅度 吗啡3
9、0-60mg/d，一般不需减量停药，超过上述剂量，长期应用，突然停药可出现戒断综合征，需逐步调整 减量速度因人而异，一般为前一天量的25-50，初两天内减量25%-50%，继后每两天减量25%至日用量减至30-60mg时停药 疼痛3-4, 或有戒断症状, 应缓减量也可用弱阿片类药物替代数日 缓控释剂半衰期长（芬太尼透皮贴剂13-22h), 停药后需观察，可能需吗啡即释片补充阿片类药物停药方法阿片类药物的最佳剂量 不存在最大剂量，但不追求最大剂量 就个体而言：最佳剂量由镇痛作用和可耐受不良反 应之间的平衡决定 最佳剂量随患者的疼痛改变而改变总原则：在有效控制疼痛和将不良反应控制到最低之间寻 找平
10、衡点；考虑卫生经济因素，选用效价比最好药物辅助治疗药物种类疼痛疼痛类类类类型型辅辅辅辅助用助用药药药药骨转转移痛非甾体镇镇痛药药物神经经或脊索压压迫性疼痛皮质类质类 固醇神经损伤经损伤 或神经经疼痛抗惊厥药药物合并抑郁或失眠的神经经性疼痛非甾体镇镇痛药药物合并焦虑虑或肌肉紧张紧张 的疼痛苯二旦卓类药类药 物王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司 1997常用辅助治疗药物用法辅辅辅辅助用助用药药药药成人日成人日剂剂剂剂量量给药给药给药给药 途径途径疼痛疼痛类类类类型型皮质类质类 固醇地塞米松16-96mg口服/静脉脑转脑转 移和硬膜外脊髓压压迫强的松40-100mg口服 抗惊厥药药物卡马马西平
11、200-1600mg口服神经损伤经损伤 或神经经疼痛苯妥英300-500mg口服 抗抑郁药药物阿米替林15-20mg口服合并抑郁或失眠的神经经性疼痛丙米嗪嗪20-100mg口服 局麻药药利多卡因5mg/kg皮下/静脉神经经源性疼痛美西律450-600mg口服王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司 1997关于“爆发痛” (Breakthrough pain) 爆发性疼痛：患者在有效镇痛药物治疗期间，在持续疼痛 的背景下，突然出现的短暂而剧烈的疼痛。 特点：中度至重度疼痛（强度）快速 (在43%病人 3 分钟)维持时间相对较短频率: 每天1- 4 次 与原慢性疼痛无必然联系、大多不可预测活动相
12、关性疼痛（偶发性疼痛，Incident pain ）：是爆发性疼痛的一种，主要与某些特殊的活动相关，如 进食、排泄、翻身、走路等。 80% 家庭晚期肿瘤病人Fine, et al. J Pain Symptom Manage, 1998 52-64% 住院肿瘤病人Memorial Sloan-Kettering surveys 67% 多个国家的门诊肿瘤病人IASP Task Force on Cancer Pain肿瘤患者爆发性疼痛发病率 From: Pain Society, November 14-17, 1996, Washington DC. Abstract.爆发痛的处理 爆发痛发
13、生突然,持续时间不定,速释药物应选择潜 伏期短,可控性强的药物：即时使用即释阿片类药物 偶发性疼痛（活动相关性疼痛）：去除诱因，预见性用药 翌日最好改用缓释制剂，需增加常规用量灼痛的处理在足够阿片类制剂使用的基础上选择： 阿米替林： 25mg /d40岁以上剂量不应过大多虑平：30-200mg/d去甲丙咪嗪：75-100mg/d马普替林：为二代抗抑郁药，抗抑郁作用奏 效较快（一般5-7d生效） 神经性疼痛综合征电击样疼痛的处理为神经疼痛综合征，可能和神经细 胞的异常放电有关，多个国家批准可 使用：卡马西平：100mg-400 mg 1-4次/d加巴喷丁：100-200mg 3次/d普瑞巴林老年
14、癌痛患者的治疗1、合理选择止痛药：药物代谢活性产物或毒性产物2、低剂量开始：吗啡60mg/d3、个体化滴定用药剂量4、选择恰当给药途径，避免血药峰值浓度过高5、肝肾功正常者耐受性好，应达到适宜有效量6、评估疼痛及病情1. 给患癌的孩子止痛是压倒一切的2. 仔细评估疼痛及病情，镇痛药治疗原则与成人相同，安全性有保证3. 尽可能选简单、有效、创伤最小的方法4. 注意用药剂量个体化滴定 儿童癌痛患者的治疗儿童(体重50kg）病人阿片类药类药 物的剂剂量阿片类类相等剂剂量静脉或皮下注射剂剂量口服剂剂 量比一般起始量半衰期 (h)注射口服 短效阿片类类可待因130mg200mg不推荐1:1.50.5-1
15、mg/kg q3-4h2.5-3 羟羟考酮酮30mg0.2mg/kg q3-4h2-3 哌哌替啶啶#75mg300mg0.75mg/kg q2-4h1: 41-1.5mg/kg q3-4h3 吗吗啡10mg30mg注射:0.05-0.1mg/kg, 连续连续 滴注:0.03/kg.h1:30.15-0.3mg/kg q4h2.5-3氢吗氢吗啡酮酮1.5mg7.5mg0.015mg/kg每2-4h1: 50.06mg/kg q4h2-3 羟吗羟吗啡酮酮1mg0.02mg/kg q2-4h1.5 芬太尼100ug0.5-2ug/h连续连续滴注3 长长效阿片类类控释吗释吗啡0.06mg/kg q8h 或0.9mg/kg q12h美沙酮酮10mg20mg0.1mg/kg q4-8h1:20.2mg/kg q4-8h12-50“相等剂剂量”是从成人单单次剂剂量推算的 # 不推荐用于慢性疼痛，因其毒性代谢谢物半有效期长长，可能蓄积积癌症止痛的经验之谈癌症止痛的经验之谈1. 1.不使用药物是万万不行的，不使用药物是万万不行的，只靠药物是远远不够的。只靠药物是远远不够的。2.2.不使用阿片类药物是万万不行的，不使用阿片类药物是万万不行的，只靠阿片类药物是远远不够的。只靠阿片类药物是远远不够的。3.3.没有两个完全相同的癌痛患者，没有两个完全相同的癌痛患者，没
